紅霉素用糖配，為何要加4%碳酸氫鈉？細數要加點「料」的藥

2022/7/5 10:12:12來源：醫學界臨床藥學頻道作者：吳瑞瑞

近日，靜配中心接到了這樣的用藥咨詢：注射用乳糖酸紅霉素用滅菌注射用水溶解后加入含葡萄糖的溶液時，由于葡萄糖溶液呈偏酸性，為中和其pH值，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml，但臨床實際使用的碳酸氫鈉劑型濃度為5%，能否替代使用？如果替代使用是否需要做濃度換算？

隨著醫院靜配中心的建立，越來越多靜脈用藥的問題得到了關注，如溶媒、濃度、配伍等。為回答這個問題，筆者查詢了相關的文獻資料，發現當中大有奧妙。

乳糖酸紅霉素為何要加“料”？

這還得從紅霉素說起。紅霉素為弱堿性藥物，為解決水溶性低的問題，所以制成乳糖醛酸鹽供臨床靜脈使用。乳糖酸紅霉素在酸性環境時易發生分子內的脫水環合，而當環境的pH＞10時，紅霉素以溶解度極小的游離堿形式存在。

《馬丁代爾藥物大典》提示紅霉素衍生物的穩定性依賴于pH值，在pH值高于10或低于5.5時會快速降解[1]。根據pH值結果分析，與乳糖酸紅霉素水溶液pH值（6.0-7.5）最接近的是生理鹽水（pH值4.5-7.0），故乳糖酸紅霉素藥品說明書將氯化鈉注射液作為乳糖酸紅霉素首選溶媒。

但臨床在實際工作中存在需要葡萄糖注射液作為溶媒的情況，2020年版中國藥典規定葡萄糖注射液pH值為3.2-5.5，當與乳糖酸紅霉素混合后，混合溶液pH為4.2～4.8[2]，為保證其穩定性和臨床療效，這時堿化藥液是非常有必要的。

可見，乳糖酸紅霉素溶于葡萄糖溶液時加用碳酸氫鈉注射液的原因是為了調節pH。

乳糖酸紅霉素如何正確加“料”？

乳糖酸紅霉素pH調節劑常用的是4%碳酸氫鈉注射液（pH值7.5-8.5）和維生素C注射液（pH值5.0-7.0）。維生素C注射液調節pH值主要也是依靠其配方中的碳酸氫鈉，但同時又引入了配方中其它不必要的固有物質，而且維生素C注射液的pH值也比碳酸氫鈉注射液低，因此，推薦臨床使用碳酸氫鈉注射液作為pH調節劑。

但臨床實際使用的碳酸氫鈉劑型濃度為5%，是否可以替換使用呢？試驗發現，1ml 4%或5%的碳酸氫鈉溶液對100ml葡萄糖注射液的pH值影響不大，兩者pH值僅相差0.2左右。因此，考慮到臨床的適用性，可直接使用5%碳酸氫鈉注射液而不必稀釋[3]。

需要注意的是，乳糖酸紅霉素水溶液在與5%葡萄糖注射液混合前，就應按規定量加入碳酸氫鈉注射液至葡萄糖注射液中以調節pH值，而不是最后才加入碳酸氫鈉，以免局部堿性偏高形成難溶的紅霉素堿。

氫化可的松注射液為何要加“料”？

類似這種需要加“料”的藥物臨床上不止乳糖酸紅霉素，還有氫化可的松注射液，如下圖：

圖片來源：臨床決策助手app

臨床使用氫化可的松注射液時為何要加維生素C注射液呢？難道又是因為pH值的原因？

氫化可的松注射劑有醇型、非醇型，臨床一般應用醇型較多，醇型中含有50％乙醇，故必須充分稀釋至0.2mg/ml后供靜脈滴注，需用大劑量時應改用不含乙醇的氫化可的松琥珀酸鈉。

疑惑的是，不含乙醇的氫化可的松琥珀酸鈉說明書中并沒有加用維生素C注射液的要求，難道這跟輔料乙醇有關系嗎？我們查閱文獻書籍，希望可以解開這個謎團。

1、糖皮質激素類藥物的不良反應之一是出血傾向。長期服用皮質激素可能由于毛細血管周圍膠原組織減少使皮下組織疏松而引起皮下出血。而維生素C注射液可降低毛細血管的通透性，加速血液的凝固。若本品與維生素C合并應用，則可減輕或防止此種合并癥[4]。

2、有研究稱，對于危重患者，如膿毒血癥患者，具有抗氧化作用的維生素C和維生素B₁與氫化可的松聯合使用能產生協同效應，從而起到改善膿毒癥免疫功能和減輕氧化應激反應的作用，降低早期膿毒癥患者的院內病死率及急性腎損傷（AKI）發生率，縮短血管活性藥物使用時間，改善其預后[5]。

3、臨床上有發生氫化可的松與甲硝唑序貫使用發生雙硫侖反應的報道，提示臨床治療時應注意可能引起雙硫侖樣反應的藥物，以及含有乙醇成分的藥物[6]。

氫化可的松注射液的輔料為乙醇，與許多抗菌藥物（如頭孢類、咪唑類抗菌藥、氯霉素等）、降血糖藥物、華法林等同時使用時，可抑制乙醛脫氫酶活性導致乙醛在人體蓄積引起“雙硫侖樣反應”。

維生素C是自由基清除劑，同時作為體內多種代謝酶的輔酶能促進機體消耗和分解酒精及其代謝產物，減小其毒性作用，減輕“雙硫侖樣反應”的癥狀，長期或大量應用維生素C時，還能干擾雙硫侖對乙醇的作用，臨床常用于酒精中毒的輔助治療。

因此，加用維生素C并不是pH的原因，而是在某些特定情況下起到增效或減毒的目的。

氫化可的松注射液如何正確加“料”？

氫化可的松注射液加用維生素C是如何使用呢？是分開調配還是可以配伍使用呢？這又是我們藥師和臨床所困惑的。

查閱資料可知，兩藥在體外可以配伍，其中屬大輸液配伍類型且8小時以上可配、不發生改變或藥物損失小于10%，屬針管內配伍類型且2小時以上可配、不發生改變或藥物損失小于10%均屬于可配范圍。

除此之外，尚未發現有更充分的依據顯示兩者可同瓶配伍。

而配伍禁忌屬于復雜的臨床藥劑學過程，其受濃度、溫度、純度、時間、配伍用量、生產廠家、生產批號及注射劑附加劑等諸多因素的影響，有可能出現與理論配伍結果不一致的情況。考慮到安全性問題，建議臨床上還是謹慎同瓶配伍。

小結

臨床上，部分藥物的配制方法有特殊要求，我們不僅要知其然，還要知其所以然，方能得心應手。

參考資料：

[1]王新宇,蔣睿,張艷仙.乳糖酸紅霉素溶媒選擇分析[J].中國處方藥,2021,19(01):42-43.

[2]藺建云.乳糖酸紅霉素在臨床靜脈滴注中的合理應用分析[J].中國實用醫藥,2012,7(29):137.

[3]夏泉,王中新,劉鋼,談超,孫旭群,許杜娟.pH對紅霉素穩定性及抑菌作用的影響[J].中國醫院藥學雜志,2008,(20):1755-1758.

[4]王顯輝,陳希玲.合用維生素C增效的幾點體會[J].中外醫學研究,2010,08(19):72.DOI:10.3969/j.issn.1674-6805.2010.19.048.

[5]王建,張炎,程璐,魯俊,周江.氫化可的松聯合維生素C、維生素B_1治療膿毒癥療效的Meta分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2022,30(02):95-102.

[6]李慧博,王麗,閆秀娥.氫化可的松注射液與甲硝唑聯用致雙硫侖樣反應[J].臨床藥物治療雜志,2018,16(02):84-87.

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