患兒，男，9 歲，30 kg，行頭顱 MR 增強掃描檢查時，予靜脈推注造影劑 2 分鐘后出現皮疹、聲音嘶啞、痙攣性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意識模糊。值班醫生迅速趕來，判定為「造影劑嚴重過敏反應」，并立即停止注射造影劑，下達醫囑：予地塞米松 2 mg 靜脈推注，腎上腺素 0.5 mg 皮下注射。正當護士準備執行時，主任趕來，迅速了解情況后，改醫囑為「肌注腎上腺素 0.3 mg」。約 2~3 分鐘后，患兒慢慢地清醒過來，呼吸也恢復至正常。從案例報道中可知，在嚴重過敏反應搶救時糖皮質激素經常被不恰當地用作替代腎上腺素的一線藥物，而且這也并非臨床個案。國內有研究顯示，嚴重過敏反應患者有 70% 在急診處理時使用糖皮質激素，僅 26% 使用腎上腺素，即使在重度病例，腎上腺素的使用率也僅為 34.6%?？梢?，在嚴重過敏反應急救中臨床使用腎上腺素尚不足。在《2019 年嚴重過敏反應急救指南推薦意見》中提到，對于Ⅱ級及以上的嚴重過敏反應患者，腎上腺素是救治的首選藥物。(1B，強推薦)。應在患者被確診為Ⅱ級及以上的嚴重過敏反應后盡早使用。(1C，強推薦)《2019 年嚴重過敏反應急救指南推薦意見》指出糖皮質激素可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥?？诜蜢o脈注射糖皮質激素可能會降低發生雙相反應或遲發相反應的風險。（1C，強推薦）相比較腎上腺素，糖皮質激素起效慢，且其主要作用是下調晚期（注意，不是早期）炎癥反應。另外，糖皮質激素無法糾正嚴重過敏帶來的休克、低血壓等，對嚴重過敏反應的初始癥狀效果有效，單純使用糖皮質激素可能難以挽救生命。因此，國內外相關指南建議，對于 Ⅱ 級及以上的嚴重過敏反應患者，腎上腺素是救治的首選藥物，而非地塞米松等糖皮質激素。對于已經開通靜脈通道的患者，靜脈注射是最優先選擇。骨通道注射和靜脈注射方式一樣，藥物能很快起效，但是這種方式對操作者的技術水平和相關設備要求比較高，很難普及。如果沒有開通靜脈通道，肌肉注射是最優先選擇。筆者在長期急診工作中發現，嚴重的過敏反應或突發心跳呼吸驟停的患者，外周靜脈極度收縮，很難找到血管開通靜脈通道。有時候甚至需要進行中心靜脈導管才能開通靜脈通道。這個時候如果坐等靜脈通道開通，就會錯過搶救病人的寶貴時間。此外，肌注的安全性已明確，肌肉內所含血管比皮內或皮下豐富得多，吸收迅速。皮下或吸入腎上腺素的途徑不推薦用于治療過敏反應，因為其吸收慢、效果較肌注差。肌注的好處：安全性更高；不需要開放靜脈通路；更容易操練；已知過敏的患者可以自行實施肌注腎上腺素。提醒：肌注最適合大多數需要給予腎上腺素治療的過敏反應的患者。對于體型肥胖的患者，注射針需要足夠長，以確保腎上腺素注入肌肉內。此外，心內注射、氣管內滴入腎上腺素這些方法在目前的指南和專家共識里已經不再提及。說明這些方法不被支持，所以在急救病人的時候不要貿然使用這些方法。藥物過量表現：過量使用腎上腺素可能會產生極高的動脈壓，從而可能導致腦血管出血，尤其是在老年患者中。過量使用還可能導致肺水腫，因為外周血管收縮和心臟受到刺激。腎上腺素過量還可能導致短暫性心動過緩，隨后出現心動過速，這些可能伴隨著潛在的致命心律失常。注射后一分鐘內可能出現室性早搏，隨后可能出現多灶性室性心動過速（顫前節律）。心室效應消失后可能會出現房性心動過速，偶爾也會出現房室阻滯。心肌缺血和梗塞、心肌病、皮膚極度蒼白和寒冷、血乳酸水平升高導致的代謝性酸中毒、腎功能不全和衰竭也有報道。處理方案：腎上腺素在體內迅速失活，用藥過量后的治療主要是支持性治療。肺水腫的治療包括使用快速作用的α-腎上腺素能阻斷藥物（甲磺酸酚妥拉明）和呼吸機支持。對心律失常的治療包括服用β-腎上腺素能阻斷藥物（如普萘洛爾）。如有必要，可通過快速作用的血管擴張劑（如亞硝酸鹽）或α-腎上腺素能阻斷藥物來抵消加壓效應。如果采取這些措施后出現長期低血壓，可能有必要使用另一種升壓藥物 。推薦意見為防范使用腎上腺素所產生的不良反應，應盡量避免不必要的靜脈給藥；靜脈使用腎上腺素時應注意控制濃度，并進行持續心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監測。發生腎上腺素局部不良反應時，可使用酚妥拉明進行局部浸潤注射。對于危及生命的嚴重過敏反應，腎上腺素的使用沒有絕對的禁忌癥。但對于有心血管疾病史的患者和老年患者應權衡利弊謹慎使用：1. 為防范不良反應，應盡量避免不必要的靜脈給藥；2. 靜脈使用給藥應注意控制濃度，并進行持續心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監測；3. 發生腎上腺素局部不良反應時，可使用酚妥拉明進行局部浸潤注射。
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