醫(yī)學(xué)會中止鑒定是否合法

　　根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第十二條規(guī)定：“醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)，通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人按照《醫(yī)療事故處理條例》第二十八條規(guī)定提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。”第十六條規(guī)定：“有下列情形之一的，醫(yī)學(xué)會中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：（一）當(dāng)事人未按規(guī)定提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料的。”

　　可見，本案判定醫(yī)學(xué)會是否有權(quán)中止鑒定，關(guān)鍵看村衛(wèi)生室是否“按規(guī)定”提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料？《醫(yī)療事故處理條例》第二十八條條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件；（三）搶救急危患者，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件；（四）封存保留輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)對這些物品、實物作出的檢驗報告；（五）與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。”

　　顯然，《條例》對“住院患者”和“搶救急危患者”時醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供哪些病歷資料做了明確且具體的規(guī)定，但對本案而言卻不適用；而村衛(wèi)生室是否將導(dǎo)致患者過敏死亡的“輸液、注射用物品和血液、藥物等實物體進(jìn)行封存保留”呢？本案報道中并未提及。針對上述事實，如果以村衛(wèi)生室不能提供完整、充分的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料為由，醫(yī)學(xué)會中止鑒定于法有據(jù)；但若以村醫(yī)沒有書寫病歷、村衛(wèi)生室無法提供病歷為由中止鑒定則有待商榷了。

　　村醫(yī)寫病歷有依據(jù)嗎

　　自2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第二十三條：“鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：（一）進(jìn)行一般醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明”；那么，這里的“醫(yī)學(xué)證明”到底如何界定？究竟是否包括病歷？村醫(yī)寫病歷是否夠資質(zhì)呢？

　　《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中有對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的相關(guān)規(guī)定。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條條:“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：（一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診察、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。”

　　從文字上看，兩個字之差，執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具相應(yīng)“醫(yī)學(xué)證明文件”，鄉(xiāng)村醫(yī)生有權(quán)出具相應(yīng)“醫(yī)學(xué)證明”，但仔細(xì)研讀條文，應(yīng)該可以清晰看出兩者的差別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具“相應(yīng)”的醫(yī)學(xué)證明文件，法律設(shè)定在“進(jìn)行醫(yī)學(xué)診察、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置”范圍內(nèi)，臨床實踐中診療范圍廣，書寫病歷理所應(yīng)當(dāng)；而鄉(xiāng)村醫(yī)生有權(quán)出具“相應(yīng)”的醫(yī)學(xué)證明，法規(guī)設(shè)定在“進(jìn)行一般醫(yī)學(xué)處置”，“一般”醫(yī)學(xué)處置，在廣大農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生只是開點藥、打點滴等，書寫病歷就不一定是必要且理所當(dāng)然了。

　　再看從2010年3月1日起施行的原衛(wèi)生部修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》第一條：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。”從法定義務(wù)角度分析，有權(quán)且有義務(wù)書寫法律意義上門（急）診病歷和住院病歷的主體，應(yīng)理解為具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)的人，所在醫(yī)療機構(gòu)一般至少是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)，而村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生一般不具備這樣的資質(zhì)，除非該鄉(xiāng)村醫(yī)生已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，那就另當(dāng)別論了。

　　將患者體征、用藥等重要信息寫在處方上，是否具有門診病歷一樣的法律效力？在當(dāng)前不書寫門診病歷條件下，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何保護(hù)自己的法律權(quán)益？

　　有村醫(yī)反映說，他們遇到重癥患者時，會將患者的體征、用藥等重要信息寫在處方上，這樣是否具有門診病歷一樣的法律效力呢？

　　自2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》第二條：“本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。”第六十條：“鄉(xiāng)村醫(yī)生按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》的規(guī)定，在省級衛(wèi)生行政部門制定的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄范圍內(nèi)開具藥品處方。”可見，處方一般應(yīng)由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具，鄉(xiāng)村醫(yī)生在省級衛(wèi)生行政部門制定的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥范圍內(nèi)也有權(quán)開具藥品處方，但該《辦法》所規(guī)定的處方是“作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書”，因此，村醫(yī)將患者體征、用藥等重要信息寫在處方上不符合規(guī)范，也不可取的。

　　村醫(yī)如何保護(hù)自己的合法權(quán)益

　　其一，村醫(yī)可以不書寫病歷，但應(yīng)養(yǎng)成記載門診工作日志和處方的習(xí)慣。

　　其二，一旦出現(xiàn)糾紛，應(yīng)注意保存相關(guān)證據(jù)。出現(xiàn)類似本案這樣的情況，患者在村衛(wèi)生室輸液過敏死亡，村醫(yī)應(yīng)當(dāng)告知患方，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場輸液器及輸液體等相關(guān)實物進(jìn)行封存和啟封，并有醫(yī)患雙方代表簽字，如果患方不同意簽字，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)撥打“110”，說明情況并讓警方做好筆錄備查，以備日后發(fā)生糾紛時處于法律上的主動。

　　其三，出現(xiàn)患者死亡的案件，必須嚴(yán)格依法處理。出現(xiàn)患者死亡的案例，醫(yī)方必須遵循在第一時間告知患方家屬，若對死因有異議，應(yīng)當(dāng)在法定時間內(nèi)提出尸檢，不管是否同意，務(wù)必讓患方近親屬簽署意見并簽字表示是否同意，然而實踐中患方往往對死因有異議卻不同意尸檢但又不肯簽字，這時醫(yī)方必須報警，并注意記錄出警警察的警號，并說明事由，要求警方做筆錄，以備日后作為證據(jù)提供。

　　其四，出現(xiàn)醫(yī)學(xué)會因不能提供病歷而中止或不予受理鑒定情況時，可委托司法鑒定。目前，我國醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定，有醫(yī)學(xué)會受理的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機構(gòu)受理的司法鑒定兩種，若醫(yī)學(xué)會因為村醫(yī)不能提供相應(yīng)病歷為由中止鑒定，醫(yī)方有權(quán)根據(jù)由司法部制定的自2007年10月1日起施行的《司法鑒定程序通則》提起司法鑒定。該《通則》第十二條：“司法鑒定機構(gòu)接受鑒定委托，應(yīng)當(dāng)要求委托人出具鑒定委托書，提供委托人的身份證明，并提供委托鑒定事項所需的鑒定材料。本《通則》所指鑒定材料包括檢材和鑒定資料。檢材是指與鑒定事項有關(guān)的生物檢材和非生物檢材；鑒定資料是指存在于各種載體上與鑒定事項有關(guān)的記錄。”可見，村醫(yī)雖然提供不出相關(guān)病歷，但能提供其他“鑒定資料”，如與鑒定事項有關(guān)的記錄（包括處方和門診工作日志等），司法鑒定即可依法進(jìn)行，從而就能對責(zé)任加以認(rèn)定。

（第一作者系上海市寶山區(qū)羅店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任；第二作者系第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室主任）