1.

國內的醫改從90年代開始到至今已經走過近30年頭。92年提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的口號為醫院走向市場化奠定了基礎。果不其然的是，93年的醫改首要任務就是要把公立醫院給予市場化，讓市場開始決定當時的醫療。時任衛生部副部長殷大奎老人家當時對醫院進行市場化改革表示了明確的反對，并說了至今令人詬病的“醫院是不是掉到錢眼里去了”的話。但是當時因為改革者占據多數，反對市場主導即被認為是“思想保守，反對改革”。

那一年，醫療市場化開始拉開序幕。

2000年2月，地方醫院得到上級部門的默認，開始率先實行“完全市場化”的醫院改制。同年國務院下發文件鼓勵各類醫療機構合作合并，醫療事業基本實現政府資本完全退出。也是在這一年，醫院開始真正的自負盈虧。同年七月，由于藥品市場價格虛高，國家開始在個別地區試點采取招標采購制度，同時各地成立招標辦，國家開始對醫療機構實行分類補貼，進一步拉大城市與醫療之間的距離。

2003年，非典在全國各地爆發，政府開始反思公共衛生體系的漏洞。改革派認為醫改困局在于近二十年來政府對衛生醫療事業的主導不足、撥款不足。同年，提出醫改應堅持醫療衛生事業的公共品屬性。但是鑒于當時因為改革的力度和最后執行的情況，醫療衛生事業并沒有走上公共品屬性的道路。卻因為考慮的不足，導致了公立醫院更加向創收看齊。

2008年，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》公開征求意見，其中涵蓋了不同機構、包括截然相反的意見與方案。改革派提出了基本公共衛生服務應實行均等化，明確強化政府責任。但是因為當時論據和調研不足，再加上國內醫療的混論，基本公共衛生服務實行均等化并未能真正實現，但是政府加強了在醫療事業上的責任。但一年之后此方案得到國務院的重視，并在全國推行。

2009年9月，國務院常務會議決定在公共衛生與基層醫療衛生事業單位實行績效工資，即目前仍在實行的基本工資+獎金模式。這個政策本來是想體現多勞多得，優績優酬公正平等，但是也在以后對新進入醫療系統的人來說是一種摧殘。

2010年，衛生部要求各地推行“先診療，后結算”模式。但因為國內情況復雜，再加上醫保報銷水平，醫院比較排斥等原因不幸夭折。同年國務院下發文件鼓勵社會辦醫，以莆田人為代表的專治各種婦科、男科等所謂疑難雜癥的醫院開始興起。不可否認的是，目前醫患關系如此對峙，和這些醫院的興起是不無關系的。

2011年，政府強制實行降低藥價及診療價格，要求醫療機構以“零差價”銷售基本藥物。但由于政府撥款不足，醫院和醫生相對排斥，再加上其他原因，當時未能解決好“以藥養醫”的問題。

2013年，國務院規定各地基層醫療衛生機構診療會原則上不超過10元，以“收支兩條線”方式管理?，F在全國各地醫生的診療費基本保持在3-8元之間，這也在后來幾年為提升診療費埋下了伏筆。根據當時物價算，一個主任的門診費大約五元左右（我們這邊仍然是三元），可以買兩瓶水。而當時一個寵物的門診費已經達到30元左右，所以當時的一個主任需要看六個病人才相當于一個寵物。同時，這也是歷年所有改革以來第一次把醫生放在了改革的重心上，但是卻令人感到失望的是，第一次的重心就是選擇壓低其診療費用。這對之后幾年醫生的價值被忽視，無端被暴打是不無關系的。

2016年3月，全國兩會召開。以鐘南山院士為代表的人大代表不僅抨擊了現行諸多問題，也對當下的規培制度和醫生門診費用提出了自己反對意見。同時，衛計委召開新聞發布會強調在經過調研之后會進一步提升醫生的診療費用，讓醫生價值回歸市場并努力提高其社會地位。從此可知，從13年開始在進行所謂“收支兩條線”政策尚且不足3年的情況下，就因為失去社會基礎而逐漸被拋棄。與此令人感到欣慰的是，今年兩會強調提高醫生待遇，但是必須降低病人住院期間進行的檢查費和醫療費，從根本上杜絕以藥養醫的問題。但也令人感到可悲的是，整個兩會至始至終，雖然有很多醫療界的人大代表呼吁建立保護醫生的法律制度，但是因為種種原因都未能真正提上日程。而對于大多數關注規培待遇問題的醫學生來說，衛計委也并未明確出臺相關規定，強制規培醫院必須將規培生的待遇問題考慮在內。不得不說，這是對我國未來醫療的一種隱形傷害。

2.

回顧這三十多年的醫療改革，我們不能以一刀切的形式全部否定了醫改的成果。鑒于當時的國情和社會的復雜，改革派也希望讓醫院在市場化的同時政府對公共衛生的主導又起決定作用。但是不可否認的是，很少有一個國家能夠像國內目前的狀況一樣，改革把本是生命和信任相托的兩個群體對立起來，嚴重時還會發生砍傷和惡意殺人事件。固然我們不能把責任全部歸咎在改革派上面，畢竟他們也是出于對人民的負責?？墒牵褪且驗閷θ嗣竦倪^分負責才導致了如今醫療界的沒落。而我們在進行了市場化的改革同時又希望醫院能夠仍以公立為主，這操作起來難度本身就是很大的。不然也不至于在15年的時候政府開始大力呼吁公立醫院真正走向公立，并在今年兩會得到大多數人大代表的支持。

今年兩會，醫療衛生方面談論最多的還是關于在大醫院看病難的問題。在我們談論大醫院病滿為患的時候，其實我們也應該意識到基層醫院的門可羅雀。當我們把大量的社會資源放在以北上廣深為代表的國際大都市時，其實其面對的醫療衛生已經不僅僅只是局限于它們本身，而是面向以內陸為代表發展不平衡的省份和地區。但是這樣做的結果就是當地醫療衛生水平的落后以及收支減少等問題。我們都無法否認的事實是對于目前國內的醫院來說，大多數的收入其實都是來自病人。而基于這個事實存在，由于大醫院占據了天時、地利、政策、人和等天然因素，所以財政收入一直源源不斷。而相對于它們，基層醫院所要面臨的不僅僅是長期收入問題，其診治水平，醫生數量等都是首當其沖不可被忽略的。而規培政策的提出和最后在全國各地的廣泛推廣其實也是在很大程度上減少了新的血液進入到基層醫院中。由于醫學有其固有的特殊性，本科往往都是臨床醫生最基本的入醫門檻。而且隨著時代和社會經濟的發展，人們對學歷的重視也會輻射到醫學上面中去。而基層醫院因為缺乏必要的資金和條件，再加上5+3+X的實行，相信很難再會有醫學生在進行了長達近似十年的學習之后還愿意回到當地醫院。那不僅需要面對落后的公共政策，落后的基礎研究，落后的思想，更要面對的是逐漸喪失的人格和尊嚴。

這或許也是一件好事，通過必要的限制手段來刷選出熱愛醫學的人才。但是也不得不說，通過這種手段刷選出來的人也并不一定是熱愛醫學的。我們不是孩子，在制定政策時不能單靠著一腔熱血和一時的心血來潮來達到高潮，并自吹自擂似的天真以為政策都得到了落實并取得了巨大的成功。中國的醫改核心是要并且一直要以醫生為核心的，沒有這個核心在，不論進行多么長久、劇烈、甚至是次數的無限增加都注定會以失敗而告終。你不能寄希望于你不給老牛吃草，還讓老牛不停干活這種本身就違背基本邏輯的事實。而且，我們畢竟不是老牛，我們所接受的教育以及我們本身的學歷之高也會讓我們覺得在法治逐漸健全的祖國大地上我們作為一個合格人的存在是一件多么必要的事情。而且縱然我們是像媒體所宣傳的那樣無德也好、沒良心也好、骯臟黑暗無恥也好，這些在當下從來都不是也不會在以后的未來成為社會的主流?？墒菂s不可否認的是因為衛計委本身的不作為，以及作了為之后又偏離我們所渴求的太遠，以至于導致了這不是主流的東西影響了數以億計的國人。這是可悲的。

3.

華盛頓先生在美國的《獨立宣言》里特別說出了每個人都有追求幸福的權利。而在如今不論是還在發展的國內還是十年前的社會，每個人都有其權利去追求幸福。當食不果腹、衣不蔽體的事實發生在基層醫生身上時其追求幸福的權利也并不會因此而減少，或許會更加強烈。基層醫療是可悲的，沒有政策扶持，沒有資金流，沒有設備，甚至還缺乏必要的醫生。在我們奮力談論基層醫療所面臨的問題時我們總無法把基層醫生放在首位，他們本該是整個基層醫改最重要的一部分，但卻因為種種原因給忘卻了。這也無怪，畢竟越來越多的人正在逃離基層，農民也好，學生也好，醫生也好。人們都在追求著自己心中想要的幸福，醫生并不是神仙，他也需要通過自身的幸福感來提升對自己工作的認同和熱愛。

中國每年有六十多萬臨床畢業生從學校畢業，其中有多半無法正常的走上醫療崗位，這無疑浪費是巨大的。在每千人之中的醫生覆蓋率還不及日本的二分之一時我們卻還有那么多的臨床從事者選擇逃離這個職業，這里面究竟有多少問題，他們為什么會離開，他們還會回來么等這些問題都是無解的?；蛟S他們害怕本該是灑在工作上的熱血因為某一次的醫療失誤，或許還不是因為自己的原因就把鮮血灑在了工作中，然后變成了雞血。這些也都權且不談吧。在每年畢業的醫學生中，會有很大一部分其實是本科以上的學歷，在他們完成了多年的教育之后你不能夠還要求他們回到基層，為人民謀求福祉和健康。這在發展極度不平衡的國內目前幾乎是不可能的。能夠回到基層的多數都還是本科生群體，但是因為本科生擇業的彈性是比碩士和博士要高很多的。他們可以繼續從事在大學所學的專業，也可以選擇去從事另外一個或許和自己專業完全不相關的工作。這都是無可厚非并不該被指責的。而在本科生當中像北上廣深這些大城市，南杭天成這些二些城市畢業的人又在很大程度上屏蔽了對基層醫療工作的選擇。我上的醫科大學只是一個普通本科院校，全班一百多人畢業之后除去考研的，轉行的，家里有點關系的，回到基層醫療的人數不到十人（我這里說的基層醫療多數都是指縣級以及縣級以下）。而這十人中，又有四人在工作不到一年選擇了離開，剩下六人中有三人今年考上了研究生，剩下三人我不知道他們還能堅持多久。如果衛計委們無法真正解決基層醫療目前所面臨的真正問題，那么基層醫療所有的問題都是無解的。他們之所以還沒有集中爆發，是因為像我們父母這一代的醫生還在。如果他們老去，而我們同年齡段的醫生還沒有成長起來或是本身就缺，那么基層醫療的路該走向哪里，前途怎樣都是十分悲觀的。

你也無法去指責醫學生的選擇。就目前醫療制度來說，對于那些以后想要在醫學事業上走下去的人來說，他們除了進一步的提高其學歷以外并無他法。對于他們中的一些人來說，他們本身的選擇又何嘗不是在現實與理想之中裹挾并最后選擇低頭。在個人利益可以輕易被忽略的時代，個人得失在整個社會面前又算得了什么，不過是一文不值罷了。所以，他們只能往上去，往上考，考到碩士，博士，最后不用再回到基層醫院?？墒沁@本身又怎么能夠解決基層醫療缺乏醫生的問題呢？本科生都不愿下去，碩士生博士生你不能讓他們下去。本科生好不容易去了幾個，一個月一千多塊錢的工資又怎能夠養活他們自己，這不是逼他們自己造反痛恨自己的選擇么？即使待遇稍微好一點，還要繼續面對三年的規培，三年之后又要回到基層，那他們心中會怎么想？同學三年之后要么結了婚，家庭有所成就；要么升了職，事業有所成就，可他們呢？真的學了一肚子的知識么？還是靠著每天重復一層不變又不能夠體現其價值的工作來結束自己短暫的一生？那如果你是他們你會怎么想？在整個社會都大談成功學的時候你又怎么能夠要求他們去奉獻自己的一生？他們一沒得到社會的尊重；二來沒有本該有的社會地位；三來又沒有合適的收入，你怎么能夠要求他們呢？難道只是因為他們學了醫然后默默奉獻無償付出就是必須的么？如果是你，你會怎么選？對于那些想走下去的醫學生來說，他們除了往上考以外還能有其他的辦法么？有，那就只能改行了?？墒菍τ诖蠖鄶档尼t學生來說，他們只能選擇走下去。然后他們考上去了，再也不會回到基層醫院去。如此長期下去，基層醫療怎么辦？再好的設備，再豪華的醫院，再大的病房，再多的豪言壯語又有什么用呢？除了讓醫學生無奈和惋惜以外還會有什么用呢？

可是那些基層醫療怎么辦？難道坐等著他們走向瓦解和崩潰么？交通方便的基層還好，可以去一些大醫院，可是那些山區的基層醫療怎么辦？如果是些慢性病還可以挨到大醫院，那要是急性病呢，心梗呢，腦梗呢，除了把生命浪費在路上以外他們還能做什么？連個合格的醫生都沒有他們能怎么辦呢？是罵醫生呢，還是罵自己？你要知道從太行山脈一直到甘肅，山區的人數以萬計??！你怎么能夠忘記他們啊！而他們當中的孩子中可能在以后就會有一個科學家或者教育家出現啊！

4.

基層醫療目前所遇到的問題在當下的十年間估計是難以真正根治的。即使你給它配套了再多的設備，撥下了再多的款項，沒有醫生一切都是空話。在大醫院醫滿為患的時代，基層醫院趨于崩潰的事實也無法得到緩解。如果我們動不動就談互聯網醫療，談大刀闊斧的改革而忽略了基層醫療，那么我們本身所進行的改革有沒有把基層醫療真正的考慮在內也是未知的。如果開口閉口都是在說進行的改革是為了基層醫療，那么基層無醫的事實又該怎樣解釋？這究竟是一個暫時性的改革弊端呈現，還是會一直持續下去？如果是前者還好，那要是后者成真基層醫療該怎么辦。病人生病了不還是一股腦的往大醫院擠么，那么看病難的改革意義又在哪里。

別再拿與國際接軌來成就自己的豐功偉業了，也別再拿人民的健康和醫生的一再忍耐開玩笑了。每一項改革如果只是為了完成改革，而缺少了其他改革的相輔相成和配套措施以及法律法規的支持，那么再多的單一改革都最終會落到倉皇而逃人人喊打的地步。到頭來還說都是醫生的錯。

最后以錢穆先生在1952年說過的話作為結尾吧：凡是制度，必然得自根自生?？v使有些可以從國外移來，也必然先于其本國傳統，有一番融合媾通，才能真實發生相當的作用。否則無生命的改革，無配合的制度，決然無法成長。換言之，制度必須與人事相配合。辛亥前后，人人言變法，人人言革命，太重視了制度，好像只要建立制度，一切人事自會隨制度而轉變。因此只想把外國現成制度，模仿抄襲。甚至不惜摧殘人事來遷就制度。我們若不著重本身人事，專求模仿別人制度，結果別人制度勢必追隨他們的人事而變，我們也還得追隨而變，那是何等的愚蠢。