前段時間湖南鄉醫出診被撞身亡，未得到一分賠償，甚至有人說，鄉醫出診是超范圍行醫，令人心寒，一邊是居民的醫療需求，一邊是毫無政策和法律保障的醫療風險，這桿秤真咋抉擇，苦了基層醫生啊！

醫生出診行為屬于超范圍行醫

當前，無論是在農村還是城市社區，老年人群中高血壓、冠心病、心腦血管的患者逐漸增多，特別是在農村，家庭中的年輕人多出去務工，家中僅剩下孤寡老人和兒童，為滿足他們的醫療需求，作為基層醫療機構，社區衛生服務機構和村衛生室不可避免地面臨著越來越多的出診任務。

2006年，衛生部印發《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》，其中第7條規定：“社區衛生服務機構提供以下基本醫療服務，其中包括家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務。” 但這條規定卻與《中華人民共和國執業醫師法》第14條“醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務”相沖突，醫生的出診行為已經不屬于在注冊的執業地點行醫，嚴格意義上屬于超范圍行醫。 

基層醫生出診風險高，一旦出事承擔全責

河南省新密市鄉村醫生付文娜介紹說，“我們的服務對象都是住在一個村、抬頭不見低頭見的鄉里鄉親，他們有個頭疼腦熱或者不方便來衛生室就診的，就想讓我們出診，但是，對我們來說，風險太大了，我們的出診行為是違反《執業醫師法》規定的，在這樣的情況下，一旦出事，我們就完全處于被動地位。特別是在農村，只要出事，醫生就要承擔全部責任。” 

一、輸液醫療事故風險高

河南鄉醫侯義康談及自身出診常見那些驚險事件。

患者私自加快滴速

一天晚上，一個肺心病患者打來電話，說天色已晚，要求我到其家為他輸液。為他輸上液體后，我調好滴速，觀察無事后，我便離開。誰知在我離開后，患者私自加快滴速。5分鐘后，患者發生喘憋，呼吸困難，家屬趕緊打電話給我。

等我趕到后，患者已停止呼吸。我緊急搶救，做了十幾分鐘人工呼吸和心臟按壓后，患者才轉危為安。假如我晚到一分鐘，必然釀成不可挽回的悲劇。這件事情對我影響很大，回想起來我就膽戰心驚。

患者換藥時將針頭污染

另一次，患者在家里輸液，自行換藥時不慎將輸液管掉落在地上，污染了針頭，患者卻以為無事，隨手將針頭又插進了第二瓶液體內。幸虧我及時趕到，終止了輸液，要不必然造成嚴重后果。

患者換藥遲緩 ，輸液管內進入空氣

還有一次患者在家里輸液時，其家屬中間換藥遲了些，輸液管內進入了大量空氣，患者的母親不知道怎么處理，致使空氣進入了患兒的血管。我知道后驚出一身冷汗，趕緊采取補救措施，才化險為夷……

醫生走后，患者失去了監管，在輸液過程中會出現種種情況，患者不知道如何處理，往往盲目處置，極易造成醫療事故。

二、出診人員人身安全得不到保障

“出診過程中，不僅患者安全存在風險，醫務人員也面臨很大的人身威脅，比如有些居民家中養狗，但出診人員不知道，被狗咬傷。

另外，出診任務中，護士比較多，都是女同志，如果居民家中僅有男同志，騷擾女護士的現象也是有可能發生的。”

北京海淀區北蜂窩社區衛生服務中心院長張厲娜補充說。 “對于確實行動不便或病情不允許的患者，切實有出診需求的，我們也樂意出診為他們服務，但是，我們經常還會遇到一些蠻不講理、胡攪蠻纏的患者。”村醫阿娜在其微博上表示，由于東北冬季天氣寒冷，經常有患者以天冷為由，讓村醫上門為其量體溫、送感冒藥，如果醫生婉言拒絕，患者還要惡語相向。 

最讓基層醫生為難的是，衛生行政部門這么多年來一直沒有出臺相關政策或規定，明確說明哪些情況下應該出診，哪些情況下不應該出診。 當前，在沒有政策指引，也沒有法律保障的情況下，我們如何才能既能滿足居民需求，又能降低出診風險，保證醫療安全呢？ 根據患者具體情況，選擇出與不出 面對居民的需求，醫生在出診時首先應對出診首先應做到心里有數——什么樣的情況可以出診，什么樣的情況堅決不出診。

不給四種患者出診

開封市2010年全國優秀鄉村醫生何傳義曾表示，“我一般不給4種患者出診，即年齡太小的，年齡太大的，有嚴重慢性疾病的，說話盛氣凌人、帶有敵意的。遇到這幾類患者，我都建議他們去醫院治療，即使出診，在出診過程中我也堅決不會給患者在家中輸液。”

這些情況下可以考慮出診

北京市大興區魏善莊衛生院社區科科長井利表示，社區醫療機構在出診時應該考慮一定的條件。

慢性病患者有用藥史，家人陪護

如果患者為高血壓、糖尿病、心腦血管類等慢病患者，在社區醫療機構有過用藥史，且有家屬陪護，可以考慮出診，但是對于那些家中無家屬陪護，病情不穩定且首次診療的，一般不建議出診。 

病種簡單、病情穩定的患者

對此，張厲娜介紹說，“在我們轄區內，對于符合出診條件的老人，如病種簡單、病情穩定的患者，我們都會出診，出診內容和任務一般包括抽血、打針、輸液、導尿等等，如果輸液，我們嚴格遵守規定，對于一些容易發生意外的藥品，如生物制品、血液制品和抗菌藥物堅決不輸。” 

“現在社區醫生上門服務的內容多以健康教育、婦幼保健、孕婦訪視等保健項目居多，一般不在居民家中開展診治行為，在我們社區，上門輸液是絕對不允許的，因為社區醫生一般不能在輸液過程中隨時監護患者，萬一產生不良反應，普通居民家中又不具備醫療搶救設施，出現意外容易延誤病情。

”成都高新區合作社區衛生服務中心醫務科長程小川介紹說，建議所有的基層醫生出診時必須嚴格掌握適應證，確保醫療安全，對患者及家屬提出的不符合醫療安全的出診服務要求，醫護人員有權拒絕，但要耐心、友好地解釋原因，以取得患者的理解。

出診充滿風險。因此，醫護人員在出診過程中要提高安全意識，除了要求醫護人員務必攜帶搶救藥品和器械、嚴格遵守診療規范外，對于患者也要做好相應的醫療安全教育。

以出診輸液為例，無論是鄉村醫生還是社區醫生，在輸液過程中全程觀察患者是不可能的，因此，向患者及家屬告知輸液過程中的有關知識就顯得尤為必要，如更換液體、拔針等注意事項，并囑咐在輸液過程中不可隨便調整輸液速度，一旦患者有異常情況應立即關掉輸液開關等等。

上門輸液與患者簽訂知情同意書

基于當前出診對醫患來說都存在隱患，為了最大程度地保護雙方，出診過程中需要進行操作類的護理和治療時，醫生應首先告知有關風險，并與患者或患者家屬簽訂知情同意書和協議書，以保護醫患雙方的合法權益。

 “需要上門輸液者，必須在第一次出診前與患者簽訂家庭輸液協議書，由醫護人員詳細告知患者及家屬家庭輸液的注意事項、可能發生的問題以及所采取的應急措施。”張厲娜介紹說。

 “需要提醒基層醫生的是，醫患雙方簽訂的知情同意書和協議書，僅僅是向患者告知有關意外風險有可能發生的一種書面文件證明，并不意味著在發生醫療意外時醫方可以免責，如果基層醫療機構人員在出診時，人員資質、執業資格及診療過程存在瑕疵，可以說，同意書的簽訂并不影響責任的劃分。”

律師所稱協議書雖然不是免責條例，但一定情況下有效

北京金棟律師事務所唐澤光介紹說。雖然簽訂的協議書不是醫方的免責條款，但是協議在一定情況下仍然是有效的，這主要取決于醫方行為是否符合診療規范。

如果患者的損害后果與出診行為并無關系，如患有冠心病的老年患者在輸液中突發心肌梗死，經鑒定，患者的死亡和輸液行為并無關系，此種情況下，協議就是有效的，醫方就不需要承擔責任。 很多村醫與患者簽訂協議書時往往只寫上類似“患者同意輸液，一切不良后果由患者承擔”等字樣，殊不知，這并未體現醫生的告知義務和患者的知情同意權，一旦出現意外，在法律上不可以作為證據。 

對老百姓來說，醫生出診滿足了其醫療需求，拉近了醫患之間的距離，但是對基層醫療機構和基層醫生來說，出診卻沒有政策和法律保障。

多位社區衛生服務中心院長呼吁能盡快出臺政策，明確出診的細則和規定，但多省衛生廳的有關人員都表示，“醫生的出診行為確實存在與《執業醫師法》的有關規定相沖突，但目前，我們也沒有見到上級部門出臺政策或有關法規來進行調整和規范。” 

無論嚴寒酷暑一個電話就出診的經歷每一位基層醫生都有過，希望國家有關部門盡快出臺相關政策，給予出診行為以法律和政策支持，這才是對其權益的最好保障。