4月6日國務院會議確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革6大重點，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾。

　　開展分級診療基層醫(yī)院應該如何做？什么樣的薪酬制度才能夠最有效的發(fā)揮作用？藥品制度改革又起到什么作用？

　　針對醫(yī)改中的系列問題，記者采訪了北京大學醫(yī)學部主任助理，博士生導師，衛(wèi)生經(jīng)濟和衛(wèi)生政策專家吳明教授。

　　分級診療要讓基層醫(yī)生有積極性看病

　　目前，我國已經(jīng)有28個省份，1000多個縣市區(qū)開展了分級診療試點。2016年，分級診療試點將覆蓋全國70%左右的地市。

　　國家衛(wèi)計委副主任馬曉偉曾指出，分級診療主要有四個特點，一是基層首診，二是雙向轉(zhuǎn)診，三是上下聯(lián)動，四是急慢分診。其中，關(guān)鍵是基層首診，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，一旦重癥再到上級醫(yī)療機構(gòu)就診。

　　但是在目前的情況看，很多患者對于“基層首診”還是心存疑慮的，仍然擔憂看病真的會更便宜嗎？病情會不會被耽誤？在心里還是希望能夠到大醫(yī)院進行確診治療，基層醫(yī)院對于患者并沒有非常大的吸引力。

　　吳明教授認為，造成目前情況的原因有多種，既有患者就醫(yī)理念方面的問題，也與基層原本難以吸引人才以及近期基層衛(wèi)生機構(gòu)施行的一些政策有關(guān)。

　　前一階段實行的收支兩條線管理、績效工資等政策，雖然在保證基層衛(wèi)生機構(gòu)基本運行、減少醫(yī)生過度提供服務行為等方面取得了成效，但帶來了新問題。基層衛(wèi)生機構(gòu)運行機制僵化，缺乏活力，收入檔次拉不開，分配制度沒有體現(xiàn)多勞多得，醫(yī)生缺乏看病的積極性，甚至出現(xiàn)推諉病人。長此以往，等于自廢“武功”。醫(yī)生看病的能力會越來越低，病人就越不信任，醫(yī)生的價值也沒有得到體現(xiàn)，社會地位也得不到提升，基層就更難留住人才和吸引人才，形成了惡性循環(huán)。

　　另一方面，患者都去大醫(yī)院，導致高層次級醫(yī)院假性資源短缺。醫(yī)院又進一步擴大規(guī)模。醫(yī)院的規(guī)模越大，設施條件改善的越好，病人就越往上走，形成對基層患者和人才的雙重“虹吸”效應。目前這個問題加劇了醫(yī)療資源配置的不合理性，也抬高了醫(yī)療費用，影響到醫(yī)改目標的有效實現(xiàn)。如何打破這種惡性循環(huán)是推進醫(yī)改面臨的很大挑戰(zhàn)。

　　吳明教授說，要打破這種惡性循環(huán)，最關(guān)鍵的，是要激勵基層醫(yī)生有積極性看病。

　　只要基層醫(yī)院醫(yī)生有積極性，醫(yī)生是有辦法把一部分病人留下來的。通過工資改革，體現(xiàn)多勞多得，一年就能看到明顯的變化。再配套其它改革措施，問題就會逐步得到解決。

　　要讓基層醫(yī)生有積極性看病，關(guān)鍵在于管理上的放權(quán)和收入分配。首先，在收支兩條線管理下，基層衛(wèi)生機構(gòu)管理者沒有自主管理的權(quán)力，就很難有積極性。因此要給基層衛(wèi)生機構(gòu)管理者自主經(jīng)營管理的權(quán)力，政府應減少對基層機構(gòu)在用人、進人、收入分配上的過多直接干預。在建立有效約束機制的前提下，在服務成本補償和人員收入分配上采取“政府托底、不封頂”的方法。

　　在此基礎上，再配套一些其他的措施，比如提高醫(yī)保病人基層報銷比例，擴大基層藥品種類、大醫(yī)院支援基層、優(yōu)質(zhì)資源下沉、簽約服務等。這樣的組合拳下，慢慢的情況就會有好轉(zhuǎn)。

　　在國務院確定的2016年醫(yī)改重點中提出，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設工作室試點。年底前使城市家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率擴大到15%以上。

　　吳明認為，現(xiàn)在的情況是，醫(yī)生和老百姓之間沒有建立起一種很信任的關(guān)系。基層醫(yī)生通過簽約服務等方式，將預防保健、醫(yī)療服務都做好了，老百姓慢慢就都認可了，有固定的家庭醫(yī)生了，逐漸就養(yǎng)成了有什么事先問基層醫(yī)生的習慣，這樣就會逐漸實現(xiàn)首診到社區(qū)。

　　回扣保護了質(zhì)量不高行為不規(guī)范的藥企

　　藥價虛高，藥企可以拿出來很多錢給醫(yī)生回扣一直飽受詬病。2016年我國醫(yī)改將全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。

　　三明醫(yī)改的負責人、三明市委常委、宣傳部長、深化醫(yī)改小組組長詹積富在去年接受新華社記者專訪時表示，現(xiàn)在，福建、寧夏、新疆實施藥品集中采購“兩票制”政策，藥品從出廠到配送企業(yè)再到醫(yī)院，只開兩次發(fā)票，減少了流通環(huán)節(jié)層層倒票加價，但由于只有個別省份實施，醫(yī)藥代表仍然可以通過跨省倒票洗錢，虛高的藥價依然沒有能真正擠掉。只有全國統(tǒng)一實施“兩票制”，藥價虛高、藥品回扣問題才能真正遏制。

　　吳明教授認為，現(xiàn)在藥品銷售不是競爭價格和質(zhì)量，而是競爭“回扣”，回扣高的藥品銷量就高。這樣就會保護了那些質(zhì)量不高，行為不規(guī)范的企業(yè)。

　　三明模式中，把藥價和耗材的價格壓下來，虛高的部分少了，回扣的空間就少了。尤其是減少流通環(huán)節(jié)，降低流通費用。另外如安徽等省份，形成醫(yī)院的聯(lián)合體，可以一起與藥企議價，這樣又可以降低一部分價格。

　　另一方面可以通過醫(yī)保支付的辦法調(diào)整。醫(yī)保按病種支付費用之后，醫(yī)生可以對節(jié)余進行重新分配。這樣醫(yī)院醫(yī)生就有動力控制成本，控制藥價。現(xiàn)在是藥價高，醫(yī)生因為回扣大量開藥，造成了過度服務。量價都不合理。調(diào)整后醫(yī)院的整個收入結(jié)構(gòu)就會發(fā)生變化了，通過綜合的措施就能變成良性循環(huán)。