編者按

不久前，國家衛(wèi)生計生委所屬部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在公共場合表示“醫(yī)改令所有人都不滿意”的言論引發(fā)熱議。一方面，民眾覺得看病難、看病貴的問題仍普遍存在，并未在根本上取得明顯改善；另一方面，醫(yī)生們也覺得很委屈，自己的勞動價值并未得到應(yīng)有的體現(xiàn)；此外，從國家層面講，醫(yī)保資金的浪費(fèi)現(xiàn)象也較為嚴(yán)重。這些問題說白了，就是醫(yī)改錢夠不夠花的問題，即醫(yī)療的控費(fèi)問題。針對這一問題，行業(yè)研究專家給出了自己的見解。

醫(yī)改似乎是個沉重的話題，“新醫(yī)改”啟動至今已有7年，居民看病貴問題，對于城鎮(zhèn)居民而言并無明顯緩解，對于農(nóng)村居民來說更是負(fù)擔(dān)重重。據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2015）》顯示，城鎮(zhèn)居民在“新醫(yī)改”啟動的次年，醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出為6.5%，在隨后的幾年中雖有下降，但至2014年，這一數(shù)據(jù)又回升至6.5%，并未出現(xiàn)任何變化；而農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出在2010為7.4%，在接下來的年份中一路上漲，到2014年，這一數(shù)據(jù)飆升至9%，農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)愈來愈重。2000年至今，城鎮(zhèn)居民的人均醫(yī)療保健支出增長了310%，而農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健支出則增長了761%。

日益增長的醫(yī)療費(fèi)用以藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)為甚

國家衛(wèi)生計生委等5部委在2015年下發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》中這樣指出：城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總量增加較快，等等。

醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成包括：掛號費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。多年來，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)不斷增長，尤以藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)為甚。以地級市屬綜合醫(yī)院為例，從2000~2014年，住院患者次均藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別增長了16.2%和45.5%；門診患者的次均藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別增長了21.5%和35.6%。通過數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)院在控制藥品費(fèi)用的同時，檢查費(fèi)卻開始快速增加。

醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長有其外部的必然性，但是也有著內(nèi)部的不合理性，究其原因在于：一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展唯GDP論，導(dǎo)致政府忽視對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的投入，并改變了醫(yī)療服務(wù)的福利性質(zhì)；二是財政對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資職能逐步弱化，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金自籌、自收自支，迫使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須通過服務(wù)收費(fèi)增加收入；三是醫(yī)療服務(wù)低收費(fèi)政策，改革前的降價和改革后限價，導(dǎo)致收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扭曲，以藥養(yǎng)醫(yī)、多做檢查等，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解自身困境的被動策略和唯一策略；四是衛(wèi)生部門亦步亦趨，拓展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償渠道；五是醫(yī)療機(jī)構(gòu)順應(yīng)宏觀政策，摸索形成了一整套“通過服務(wù)收費(fèi)多收一點(diǎn)”的具體途徑和方法；六是醫(yī)藥用品業(yè)無序混亂，形成“高價醫(yī)藥產(chǎn)品利于銷售，醫(yī)藥行業(yè)投資少、見效快、獲利高，百業(yè)經(jīng)營醫(yī)藥品”等三大畸形現(xiàn)狀，為看病貴等問題推波助瀾；七是醫(yī)療保險體系不健全，呈現(xiàn)高覆蓋低結(jié)付、城鄉(xiāng)保額差距大、為了收支平衡導(dǎo)致控費(fèi)方式僵硬、部分省市出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余赤字等問題，這些問題共同導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長及居民負(fù)擔(dān)加重。

醫(yī)療控費(fèi)需從需方和供方同時進(jìn)行

那么，醫(yī)療費(fèi)用的控制究竟如何進(jìn)行是好呢？筆者以為，需方控制主要是費(fèi)用分擔(dān)，即增加患者的自付費(fèi)用或減少費(fèi)用報銷比例，以此增加需方的費(fèi)用意識和需方彈性，減少道德?lián)p害，限制趨高就醫(yī)和消除不必要的需求。對此，可以通過設(shè)定起付線、限額和最高額保險等方式對需方進(jìn)行控制。

而關(guān)于對醫(yī)療保險遭受需方道德風(fēng)險問題，國外研究者認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保健政策應(yīng)該建立一種由患者和國家共同付費(fèi)，以及設(shè)立保險免賠或保險起付標(biāo)準(zhǔn)的新機(jī)制，病人應(yīng)該根據(jù)其可能產(chǎn)生的道德風(fēng)險程度而承擔(dān)一定的費(fèi)用。這是需求方控制道德風(fēng)險、控制醫(yī)療費(fèi)用思想的起源。

此外，還可以通過藥品費(fèi)用共付和保險藥品參考定價的方式來進(jìn)行需方控制，其實(shí)質(zhì)是提升消費(fèi)者的費(fèi)用意識來間接影響藥品生產(chǎn)者的定價行為。從另一個角度來說，也就是從防止道德風(fēng)險和逆選擇的角度強(qiáng)調(diào)在制度內(nèi)化解費(fèi)用控制的難題。在實(shí)踐中，政府大多采取強(qiáng)化參保人員個人費(fèi)用節(jié)約意識、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出和規(guī)范藥品價格管理等辦法來進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制。

即便是做了上述諸多努力，從需方控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的效果仍有局限性，這也促使醫(yī)療費(fèi)用控制措施的發(fā)展逐步從側(cè)重需方轉(zhuǎn)向側(cè)重供方控制，從數(shù)量控制轉(zhuǎn)向結(jié)構(gòu)控制、從限制性控制轉(zhuǎn)向引導(dǎo)性控制、從控制與被控制的關(guān)系向協(xié)同控制的關(guān)系發(fā)展。

對于醫(yī)療費(fèi)用的供方控制，部分國家開展對醫(yī)院實(shí)施預(yù)付制、通過緊縮預(yù)算或彈性預(yù)算促使其縮短平均住院天數(shù)和提高病床使用率、以及疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和藥品福利管理（PBM-醫(yī)療服務(wù)市場中的一種專業(yè)化第三方服務(wù)）等的嘗試。其中，以DRGs為基準(zhǔn)的預(yù)付制改革，在20世紀(jì)80年代對美國醫(yī)療保險的住院費(fèi)用起到明顯的抑制作用。在對醫(yī)生的控制、政府縮減衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、對醫(yī)院實(shí)行預(yù)算控制的同時，對現(xiàn)有的衛(wèi)生人力亦進(jìn)行了控制，并改革對醫(yī)生的補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)生行為的監(jiān)督。

除了主要控制患者的醫(yī)療費(fèi)用和進(jìn)行醫(yī)院預(yù)算控制外，許多國家控制公立醫(yī)院的貴重醫(yī)療儀器設(shè)備發(fā)展計劃，通過定額管理進(jìn)行技術(shù)評估而合理配置。更多國家則是利用醫(yī)療監(jiān)督，如與我國同屬社會性醫(yī)療保障體系的英國等國家制定了藥品規(guī)范，同時制定了醫(yī)療行為規(guī)范，限制診所的醫(yī)生過度醫(yī)療行為或過度處方，對于違反者進(jìn)行不同程度的制裁。特別是美國的管理式醫(yī)療，把費(fèi)用控制和各方利益結(jié)合起來，為控制醫(yī)療費(fèi)用提供了一個新的模式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療行為合理性可通過醫(yī)保支付手段的變革進(jìn)行引導(dǎo)

雖然，在2015年11月由國家衛(wèi)生計生委牽頭，聯(lián)合國家發(fā)展改革委、財政部、人社部和國家中醫(yī)藥管理局共同制定的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》中，針對醫(yī)療費(fèi)用控制提出了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為等8大措施和21項檢測指標(biāo)，其規(guī)定可謂詳盡周備。但是，此項意見并未能充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。

從目前實(shí)際情況來看，以2013年為例，雖然醫(yī)保支付已占據(jù)醫(yī)院收入的將近60%，但醫(yī)療控費(fèi)的各種做法仍是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，醫(yī)保部門為輔。醫(yī)保部門的控費(fèi)改革方案最初從醫(yī)保支付方式改革開始，即從后付制開始逐步探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等方式。目前從各地的實(shí)踐來看，大多以總額預(yù)付制為主體，其他付費(fèi)方式為補(bǔ)充。醫(yī)保機(jī)構(gòu)單方面粗放式的支付方式改革，在和服務(wù)提供方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中，并沒有根本性地解決問題，無法同時做到控費(fèi)和提質(zhì)。因此，醫(yī)保支付方式改革陷入困境。

在這種情況下，人社部于2013年發(fā)文《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》（人社信息函[2013]26號），希望通過信息技術(shù)手段進(jìn)行管控醫(yī)保基金的支出。人社部希望通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)嵌入式的監(jiān)控軟件，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保支付的實(shí)時監(jiān)控，促進(jìn)診療合理化，提高基金使用效率。

此外，隨著醫(yī)保控費(fèi)模式不斷的演進(jìn)和角色的轉(zhuǎn)型，對于醫(yī)療費(fèi)用的控制，保險機(jī)構(gòu)正在從被動報銷方，向支付方轉(zhuǎn)變，逐步升級為通過自身的議價能力來影響各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理醫(yī)療與合理用藥行為。

總而言之，合理的醫(yī)療行為應(yīng)主要通過醫(yī)保支付手段的變革來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去主動控制醫(yī)療行為的合理性。而合理用藥行為則包括兩個方面，一是利用信息化手段對醫(yī)師處方進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)控——即智能化審核；二是建立和完善執(zhí)業(yè)藥師給付制度。

（來源：中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報；作者：曹健，作者單位：清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)療管理研究中心）