十九大報(bào)告明確指出“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題，很大程度上是個(gè)中國(guó)特色的問(wèn)題，國(guó)際上鮮有這種提法。

養(yǎng)老照護(hù)行業(yè)發(fā)展不足，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平所致。但失能半失能老人，無(wú)論是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是居家抑或依托社區(qū)照護(hù)，難以獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，根子卻在我們的醫(yī)療服務(wù)體系上。

問(wèn)題所在

早在“十二五”規(guī)劃中，國(guó)務(wù)院已經(jīng)明確提出居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是養(yǎng)老照護(hù)的主體，前者滿足90％的老人養(yǎng)老照護(hù)需求、后者滿足6％的老人養(yǎng)老照護(hù)需求，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老僅服務(wù)于4％的老人。因此，居家和社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是這個(gè)工作的主體部分，但恰恰這個(gè)方面問(wèn)題最大。居家的老人，難以在社區(qū)獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，更遑論上門(mén)的醫(yī)療服務(wù)？

需要明確指出的是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的“醫(yī)”基本不指“住院”問(wèn)題，否則就是通常意義上的“看病難”問(wèn)題了，沒(méi)有必要專(zhuān)門(mén)提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這個(gè)概念。況且老人尤其是退休職工住院并不難。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”難題的核心和實(shí)質(zhì)來(lái)自于國(guó)內(nèi)門(mén)診機(jī)構(gòu)的羸弱，使得失能半失能老人難以方便地獲得門(mén)診服務(wù)和上門(mén)服務(wù)。所以說(shuō)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點(diǎn)在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”，不能也無(wú)法避開(kāi)醫(yī)療服務(wù)體制問(wèn)題談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，否則等于回避了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題。簡(jiǎn)言之，不談醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合根本無(wú)從談起。

說(shuō)來(lái)問(wèn)題很簡(jiǎn)單，居家照護(hù)和依托社區(qū)照護(hù)的老人，要方便有效地獲得醫(yī)療服務(wù)，要求社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力、有動(dòng)力就近提供有效的醫(yī)療服務(wù)，包括上門(mén)服務(wù)。但目前的困境是，壟斷了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在“干多干少一個(gè)樣”的鐵飯碗制度下，已無(wú)能力、也無(wú)動(dòng)力提供有效的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，更不要說(shuō)上門(mén)服務(wù)。

圖1中的數(shù)據(jù)清晰地展現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的萎縮：從醫(yī)生數(shù)量看，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比已經(jīng)由2009年的33.7％，下降到了2015年的29.2％。醫(yī)生比重下降，嚴(yán)重依靠醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力自然也就相對(duì)下降。

而圖2和圖3進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)：不管是門(mén)急診人次占比，還是出院人次占比，2015年都比2008年有明顯下降，其中住院服務(wù)的下降幅度很大，下降了13個(gè)百分點(diǎn)，表明社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療照護(hù)能力明顯萎縮。

出現(xiàn)這種結(jié)果，原因非常簡(jiǎn)單：公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將過(guò)多的精力放到了形式主義嚴(yán)重的公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)上，有臨床經(jīng)驗(yàn)、也喜歡做臨床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生擔(dān)心陷身于形式主義的公衛(wèi)服務(wù)會(huì)荒廢了自己的臨床業(yè)務(wù)，從而選擇離開(kāi)了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)提供普通醫(yī)療服務(wù)的能力自然下降。

而留下來(lái)的醫(yī)生既然已經(jīng)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)地拿到旱澇保收的工資，對(duì)與個(gè)人收入關(guān)系不大、有一定風(fēng)險(xiǎn)性的普通醫(yī)療服務(wù)明顯缺乏興趣，更為辛苦、風(fēng)險(xiǎn)更高的上門(mén)服務(wù)當(dāng)然沒(méi)有積極性，而是盡可能將患者向高等級(jí)醫(yī)院推諉，最終結(jié)果就是社區(qū)門(mén)急診量和住院量的萎縮。

我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，財(cái)政補(bǔ)貼水平越高的地區(qū)這種現(xiàn)象越嚴(yán)重，而財(cái)政補(bǔ)貼偏低的地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供普通醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)的積極性就較高。

至于公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)業(yè)務(wù)流于形式主義、屬于“財(cái)政真掏錢(qián)（公衛(wèi)補(bǔ)貼），社區(qū)假干活”的結(jié)論很容易證實(shí)：?jiǎn)枂?wèn)自己的親朋好友、同學(xué)同事，誰(shuí)見(jiàn)過(guò)自己的健康檔案？這已經(jīng)是一個(gè)公開(kāi)的秘密，即便是衛(wèi)生部門(mén)的會(huì)議，問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題，大家反映的都是很少有人見(jiàn)過(guò)自己和家人的健康檔案。而國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的數(shù)據(jù)則是截至2015年底，全國(guó)居民電子健康檔案建檔率達(dá)76.4％。大部分人沒(méi)有見(jiàn)過(guò)自己和家人的健康檔案，76.4％的建檔率只能是閉門(mén)造表的結(jié)果。

目前正在推行的家庭醫(yī)生簽約制度，基本上是重現(xiàn)了此前推行居民健康檔案建檔工作的局面，即“財(cái)政真掏錢(qián)，公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走過(guò)場(chǎng)”的局面。調(diào)研中我們多次聽(tīng)到衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)：“公衛(wèi)補(bǔ)貼和家醫(yī)補(bǔ)貼已經(jīng)能讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員年收入10多萬(wàn)元了，如果不增加財(cái)政補(bǔ)貼，我們干嘛要干又累又苦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作？”

10多萬(wàn)元的說(shuō)法并不夸張，2017年10月中旬我們到西部一個(gè)欠發(fā)達(dá)縣調(diào)研，該縣財(cái)政支出94％依靠上級(jí)轉(zhuǎn)移支付，而其社區(qū)服務(wù)中心編制內(nèi)醫(yī)生的平均收入在8萬(wàn)元左右。當(dāng)然，必須指出，這是城市中的公立社區(qū)中心編制內(nèi)醫(yī)生的收入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的收入要明顯低于這個(gè)水平，年均不到5萬(wàn)元吧，而沒(méi)有編制的醫(yī)生，盡管學(xué)歷和工作量并不低于編內(nèi)職工，年均也就3萬(wàn)多元。

實(shí)際上，基層主管領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)政、人社和民政部門(mén)普遍反映這一問(wèn)題，也有部分衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦承這一點(diǎn)。

社會(huì)力量有足夠積極性提供老人所需的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，而且有很高的積極性提供上門(mén)服務(wù)，卻被衛(wèi)生部門(mén)以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為由拒絕準(zhǔn)入。這就形成了公立機(jī)構(gòu)不提供或假裝提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，民營(yíng)機(jī)構(gòu)有積極性提供卻無(wú)法進(jìn)入的尷尬局面。

即便一些地區(qū)政策已經(jīng)放開(kāi)收支兩條線，但推行數(shù)年的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大比例財(cái)政補(bǔ)貼，已將這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)做成了編內(nèi)醫(yī)衛(wèi)人員工資旱澇保收的局面，這種財(cái)政補(bǔ)貼方式已經(jīng)形成極強(qiáng)的制度慣性和既得利益格局，很難取消或轉(zhuǎn)換為真正意義上的政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，難以建立真正的“能進(jìn)能出、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，因此這些公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是沒(méi)有積極性為老人提供服務(wù)的，而是傾向于將患者向醫(yī)院推諉。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，包括居家服務(wù)，均是依托非公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

比如，完成了90％英國(guó)門(mén)急診服務(wù)的全科醫(yī)師診所，八成以上是私立機(jī)構(gòu)，是由自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師個(gè)人或者合伙經(jīng)營(yíng)的，再比如，法國(guó)提供上門(mén)醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的社區(qū)診所，也是以私立為主。事實(shí)上，現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中，門(mén)診機(jī)構(gòu)主要是由單個(gè)醫(yī)生私人開(kāi)辦或多位醫(yī)生合伙開(kāi)辦的私營(yíng)診所組成。美國(guó)、德國(guó)、加拿大、日本、澳大利亞的門(mén)診機(jī)構(gòu)90％以上是私人診所，日本這一比例高達(dá)99.4％，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)是97.8％，香港私營(yíng)診所比重也超過(guò)90％。國(guó)際上鮮有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合說(shuō)法，表明居家照護(hù)和依托社區(qū)照護(hù)的老人并沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)可及性不足問(wèn)題。

醫(yī)療基金的困境

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療照護(hù)能力羸弱導(dǎo)致的直接后果是什么？各地調(diào)研中看到的一個(gè)普遍后果就是，由于公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與日間照料中心沒(méi)有積極性也沒(méi)有能力提供老人所需的醫(yī)療