導語：病歷管理缺陷帶來的法律風險和經(jīng)驗教訓，值得每個醫(yī)生引起重視！

未及時書寫病歷存在的法律風險

案例一：

患者馮某因“主動脈瘤”行“升主動脈、全弓置換、降主動脈支架象鼻術”，手術順利?；颊呒覍僭V術后第三天患者開始出現(xiàn)左手麻木，術后第四天出現(xiàn)嗜睡、偶有尿失禁、進食差。醫(yī)務人員訴患者于術后第九天出現(xiàn)意識障礙，左側(cè)肢體偏癱，顱腦CT示：腦梗死。經(jīng)積極治療，患者最終死亡。患者家屬對醫(yī)療機構(gòu)的術后管理提出異議，認為醫(yī)方對術后發(fā)生腦梗死存在診斷和治療延誤，導致患者最終死亡。該案經(jīng)人民調(diào)解，醫(yī)患雙方達成調(diào)解協(xié)議。

醫(yī)療機構(gòu)在對外處理完成醫(yī)療爭議之后，在內(nèi)部的案件討論與分析中發(fā)現(xiàn)確實存在病歷缺陷。在醫(yī)患雙方爭議最大的是否存在診斷處理延遲的問題上，患方主張的術后第三天發(fā)生病情變化和醫(yī)方主張的術后第九天發(fā)生病情變化，之間存在六天的時間差，這六天中患者是否發(fā)生了病情變化、發(fā)生了何種病情變化、醫(yī)方有無相應處置是界定醫(yī)方是否有責的關鍵，而該案病歷中自患者術后第三天至第八天均無日常病程記錄，第九天補記了五天的病程記錄。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄?！瓕Σ∥；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。”醫(yī)方顯然沒有按照規(guī)定及時書寫病程記錄，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，每一個住院醫(yī)師要負責10位左右的患者，數(shù)天后還能準確回憶起當時的情況并完整記錄顯然不符合常理，由此可以推定這5天的病程記錄存在偽造。

根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：“……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！痹谕贫ㄟ^錯的情況下，醫(yī)療機構(gòu)承擔全部賠償責任的風險極大，即使不能推定過錯，進入鑒定程序，仍會因該部分病歷內(nèi)容存在無法解釋的合理懷疑導致鑒定不能，而鑒定不能的責任顯然在醫(yī)方，最終醫(yī)方仍會承擔大部分甚至全部的賠償責任。

《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。”即，及時性是病歷書寫的基本要求，也是保證內(nèi)容真實、完整的必要條件，除非搶救患者導致不能及時書寫的情況可以在6小時內(nèi)補記，法律不認可其他情況下的補記。因此，對于醫(yī)療機構(gòu)來講，應當加強對不及時書寫病歷的監(jiān)管，杜絕因未及時書寫病歷引發(fā)的法律風險。

未規(guī)范修改病歷存在的法律風險

案例二：

患者方某于某年12月18日足月妊娠入某醫(yī)院待產(chǎn)，12月31日產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。產(chǎn)后因出血較多，給予補液、縮宮治療，醫(yī)囑輸血400ml，后產(chǎn)婦出血又有增多現(xiàn)象，上級醫(yī)生決定給予輸血800ml。值班醫(yī)生在備血單和輸血單上，將原來400毫升的4直接涂改成8……，1月1日產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死亡后，家屬認為醫(yī)院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時，輸血單有涂改，實際輸血量不足導致出血性休克死亡。死者家屬在與醫(yī)院協(xié)商過程中有不理性維權(quán)的情況，并向公安機關報案，1月2日公安機關以涉嫌醫(yī)療事故罪立案。1月17日值班醫(yī)生被開除黨籍，后又被衛(wèi)生局宣布吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離當事醫(yī)院，相關人員14人被處分。

本案中所涉及的病歷管理問題為：如何依法修改病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”根據(jù)以上規(guī)定，病歷書寫出現(xiàn)錯別字是法律允許的，對于規(guī)范的修改也有明確的規(guī)定，何人修改、何時修改、修改前后的內(nèi)容必須清晰可見等。如果沒有按規(guī)定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的內(nèi)容無法辨認，則醫(yī)療機構(gòu)無法擺脫篡改病歷的嫌疑。根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條的規(guī)定，篡改病歷屬于推定過錯的情形之一，如果被認定為篡改病歷，醫(yī)療機構(gòu)一旦涉訴就會處于極其被動的情形，雖然侵權(quán)責任承擔的其它要件仍由患方舉證，但在當前的形勢系訴訟壓力不可謂不大。

病房內(nèi)病歷保管不當?shù)姆娠L險

案例三：

患者徐某因足月妊娠入院，行剖宮產(chǎn)術，胎兒娩出順利，胎盤剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，出血迅猛，立即給予輸血、補液、促宮縮等緊急處理。在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下，力求保全子宮，給予雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎及宮腔內(nèi)填塞紗布條止血，經(jīng)過搶救，最終成功保全產(chǎn)婦子宮，母嬰安全。次日，在取紗布條過程中，發(fā)現(xiàn)有部分紗布條取出困難，分析考慮在縫扎止血時縫住紗布條，遂貼近縫扎處剪斷紗布條，余留紗布條2cm左右，當即向患者及家屬說明情況，告知可觀察半月左右待可吸收線吸收后紗布條自行脫出，如不能脫出時可在超聲引導或?qū)m腔鏡下取出，患者及家屬表示理解并簽字。后家屬對紗布條留置宮腔內(nèi)提出異議，要求賠償，并拒絕院方為產(chǎn)婦取出紗布條，滯留醫(yī)院。在事件調(diào)查過程中，院方發(fā)現(xiàn)病歷中術后關于留存紗布的溝通內(nèi)容被劃掉，經(jīng)調(diào)取病區(qū)內(nèi)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)患者家屬曾兩次單獨進入醫(yī)生辦公室并短時間停留。因病歷被涂改，涂改人不能確定，導致案件處理陷入困境。

本案的所涉及的病歷管理問題主要是，病區(qū)內(nèi)病歷保管不當，病歷內(nèi)容被涂改導致醫(yī)患爭議的焦點問題無法查明。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條規(guī)定：“患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管?！钡谑臈l規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?！备鶕?jù)以上規(guī)定，患者的住院病歷保管義務方為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)方必須保證患者住院期間以及出院后一定期間病歷完好。住院病區(qū)因人員流動性大，人員類別復雜，病歷使用環(huán)節(jié)多，導致病歷管理難度增加。病區(qū)內(nèi)病歷使用人員包括醫(yī)療、護理、質(zhì)控、輔檢、醫(yī)學生、外來學習參觀人員等，病歷使用后不歸位，隨處放置的情況比較普遍。一旦病歷因疏于管理導致病歷被涂改，醫(yī)療機構(gòu)不但面臨因患者隱私泄露而導致的法律風險，如果存在醫(yī)患爭議，也會在醫(yī)患爭議的解決中因病歷被涂改，病歷真實性存疑的責任方無法被合理排除而限于被動。

病歷遺失的法律風險

案例四：

某患者因“子宮肌瘤”住院治療，術后發(fā)生腦梗死，雖經(jīng)積極治療，終因患者病情較重死亡。死者家屬提起民事訴訟。在訴訟過程中，病歷遺失。原告申請進行醫(yī)療過錯鑒定，但醫(yī)療機構(gòu)無法提交病歷原件，鑒定機構(gòu)做退案處理。法庭審理認為，當事人對自己提出的訴訟請求或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提出證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或證據(jù)證明力沒有達到法定標準的，由負有舉證責任的當事人承擔不利的訴訟后果。本案為醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛，對于案件涉及的專業(yè)性問題應當委托鑒定機構(gòu)進行鑒定，鑒定機構(gòu)進行鑒定的檢材應當客觀、全面，作為對病歷負有保管義務的醫(yī)療機構(gòu)因拒不提供與糾紛有關的病歷，導致鑒定程序無法進行，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔不利的訴訟后果。法院最終判決醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。

本案涉及的病歷管理問題為病歷遺失后的訴訟風險。在醫(yī)院管理中，病歷安全問題是系統(tǒng)問題。醫(yī)院外來人員管理、病歷車上鎖與歸位、醫(yī)護辦公區(qū)域門禁使用等管理措施都可以大大降低病歷遺失的風險。對于醫(yī)療機構(gòu)來講，病歷遺失的風險不僅僅是醫(yī)療糾紛案件的處理于醫(yī)方不利，如果因遺失病歷導致患者隱私泄露，醫(yī)療機構(gòu)也應承擔相應的法律責任。另外，根據(jù)《合同法》的誠實信用原則原則，病歷保管義務屬于醫(yī)療服務合同的后合同義務，醫(yī)療機構(gòu)未盡義務導致病歷遺失也屬于違約，應當承擔違約責任。