案例回放

2007年3月23日，患者姜某因“發(fā)熱、全身不適1周，惡心、嘔吐”至某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱被告)就診。為明確診斷，被告囑患者進行腹部B超及生化檢查，但患者沒有進行檢查，并退費。在此情況下，被告經(jīng)臨床查體診斷為“上呼吸道感染？發(fā)熱待查”，并給予頭孢呋辛、清開靈、安痛定、地塞米松等抗感染、退熱治療。

2007年3月25日上午，患者再次因發(fā)熱至被告就診，經(jīng)檢查，患者體溫為39.2℃，B超檢查提示：肝、膽、胰、脾雙腎未見明顯異常，上腹部脹氣。被告繼續(xù)給予頭孢呋辛、清開靈、安痛定、柴胡、維生素C等治療。治療過程中患者出現(xiàn)暈厥。

2007年3月25日下午，患者再次發(fā)生暈厥，被送至外院救治。診斷為急性壞疽性闌尾炎并行闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有1 500 mL膿液，腹腔表面大量膿苔，盲腸根部壞死。

患者死亡，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成被告，這事以后該怎么避免？

4月13日18:45患者呼吸、心跳停止，瞳孔對光反射消失，宣布臨床死亡。死亡診斷：急性壞疽性闌尾炎、急性彌漫性腹膜炎、重度膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、高血壓病、慢性乙型肝炎病毒攜帶者、膽囊結(jié)石、2型糖尿病。

經(jīng)原告申請，法院委托某鑒定機構(gòu)對本案進行鑒定，鑒定機構(gòu)認為：被告對被鑒定人的醫(yī)療行為存在延誤診治的過錯，該過錯與被鑒定人死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)對患者的死亡后果承擔輕微責任，其參與度系數(shù)值建議為B級(參與度數(shù)值為1%～20%)。

原告對鑒定意見不服，認為被告沒有填寫門診病歷手冊，因此不具備鑒定責任比例及參與度的條件，鑒定機構(gòu)不能對過錯責任發(fā)表意見，被告應(yīng)負全部責任。

被告認為，根據(jù)相關(guān)規(guī)定及慣例，門診病歷手冊都是由患者持有，鑒定機構(gòu)的結(jié)論是合法、真實、有效的，沒有任何依據(jù)認定鑒定機構(gòu)給出的鑒定結(jié)論是無效的。

律師分析

筆者基于以往代理醫(yī)患糾紛案件的經(jīng)驗，對本案的法律問題分析如下。

門急診病歷應(yīng)該由誰保管？

本案中，原告認為，被告沒有填寫門診病歷手冊，因此導致本案不具備鑒定責任比例及參與度的條件，被告應(yīng)負全部責任。實踐中，到底是不是這樣呢？

2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第10條明確規(guī)定：“門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。”

因此，結(jié)合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等，參考日常生活經(jīng)驗法則，法院有理由推斷患者在被告處首診時的門診病歷，系由患者一方保管，提供門診病歷的義務(wù)應(yīng)由患者一方承擔。

原告雖堅持認為被告沒有書寫、提供門診病歷，進而認為被告應(yīng)就此承擔全部賠償責任，但缺乏事實依據(jù)，法院難以支持。

本案中，醫(yī)療機構(gòu)在診療行為中暴露的不足，已被鑒定機構(gòu)在具體鑒定意見中指出。

病歷書寫的潛在風險及建議

本案中，雖然法院認定醫(yī)院沒有保管和提交門診病歷的義務(wù)，但是廣大醫(yī)師仍應(yīng)該注意病歷書寫和保管中的幾個問題。

2013年國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第11條明確規(guī)定：“門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。”由上述規(guī)定可以看出，門急診中的檢查化驗結(jié)果，應(yīng)該及時交由患方保管。但是如何證明醫(yī)方已經(jīng)履行了此義務(wù)呢？

風險告知中的潛在危險及建議

本案中，患者入院體溫38.8℃，雙肺呼吸音粗，為明確診斷，被告囑患者進行腹部B超以及生化等檢查，但患者沒有進行檢查，并退費。

在日常的醫(yī)療活動中，患者或家屬拒絕輔助檢查和相關(guān)診療措施的事時有發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)不能因為是患方拒絕了某些事項，就想當然地認為應(yīng)該由患方負責。

醫(yī)方為了規(guī)避不應(yīng)有的責任，至少需要做到以下2點。

首先，書面寫明患者的病情、擬行的診療、檢查措施、替代診療方案及各自的風險利弊，拒絕相關(guān)診療措施給患者帶來的風險等，目的是做到讓患者真正知情；其次，讓患者、近親屬或患者授權(quán)的人，對上述事項進行簽字確認。

其他診療義務(wù)履行不足的風險及建議

我國正在推行分級診療制度，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)未來將會承擔越來越重的基層基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。

本案中，患者在基層診療機構(gòu)就診過程中多次暈厥，按照相應(yīng)的診療規(guī)范，宜在醫(yī)療機構(gòu)做留觀、檢查等處理，或者做院內(nèi)、院外的會診等，以便明確病情，盡早對因、對癥施治。

如因本機構(gòu)技術(shù)水平、人員設(shè)備等原因，留觀對患者不利，確實無法對患者進行及時有效的處理，此時也應(yīng)如實告知患者，并取得患者的知情同意并簽字。以便患方做其他的診療選擇，例如轉(zhuǎn)診，以免延誤患者的治療時機，導致診療機構(gòu)承擔責任。