縣域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以及縣域內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的高低直接關(guān)系到病人能否留在基層。

實(shí)際上，這些年來(lái)，基層醫(yī)療服務(wù)能力的不升反降，大量的常見(jiàn)病、多發(fā)病涌向城市大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院不堪重負(fù)。

為了改變這種不合理的就醫(yī)秩序，有關(guān)部門開(kāi)始推行醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)共體），希望通過(guò)大小醫(yī)院聯(lián)手，把大多數(shù)的常見(jiàn)病、多發(fā)病留在基層。

于是各種層次的醫(yī)聯(lián)體紛紛出現(xiàn)，大醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體、縣級(jí)醫(yī)院與衛(wèi)生院的醫(yī)聯(lián)體、衛(wèi)生院與衛(wèi)生室的醫(yī)聯(lián)體，一時(shí)間，醫(yī)聯(lián)體遍布各地。

大醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體作用明顯，而縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體的作用則值得關(guān)注。下面先以兩家基層醫(yī)聯(lián)體為例來(lái)看看縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體能發(fā)揮怎樣的作用？

某衛(wèi)生院按照上級(jí)統(tǒng)一部署，與縣人民醫(yī)院結(jié)成了醫(yī)聯(lián)體，其實(shí)與縣人民醫(yī)院同步結(jié)成醫(yī)聯(lián)體的還有另外6家衛(wèi)生院。

縣人民醫(yī)院每周派一位專家到衛(wèi)生院坐專家門診，本以為病人會(huì)很多，沒(méi)想到一開(kāi)始，專家的病人就寥寥無(wú)幾，衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)動(dòng)員衛(wèi)生院其他醫(yī)生給專家介紹病人，但是有些病人還不買賬。

幾個(gè)月下來(lái)，專家每次坐診看的病人都是個(gè)位數(shù)！

專家也很郁悶，自己在縣醫(yī)院忙的連上廁所的功夫都沒(méi)有，在衛(wèi)生院居然閑的發(fā)慌。雖然衛(wèi)生院支付一定費(fèi)用給專家，可是時(shí)間一長(zhǎng)，專家也不愿意來(lái)，而衛(wèi)生院的積極性也不高，可是，醫(yī)聯(lián)體工作時(shí)上級(jí)規(guī)定的動(dòng)作，必須要落實(shí)。

就這樣，這種專家在衛(wèi)生院坐診為主的醫(yī)聯(lián)體就成為一種雞肋存在了！為什么好事會(huì)辦成這樣？

這種以縣級(jí)醫(yī)院專家坐診為主要形式的醫(yī)聯(lián)體是大多數(shù)縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體的模式。其發(fā)揮分級(jí)診療的作用極其有限，基本上是應(yīng)對(duì)上級(jí)考核要求建立的，并不能很好地起到分流病人、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的作用。

至于專家在基層大多數(shù)不受待見(jiàn)的原因也很復(fù)雜：

一個(gè)是專家大多數(shù)是專科專家，基層老百姓看病更多的是全科形式的雜病，內(nèi)外婦兒都要會(huì)看，這一點(diǎn)，顯然是專科專家難以適應(yīng)的。

二是專家更需要醫(yī)院整體實(shí)力的支持才能有效開(kāi)展工作。藥品不齊、輔助檢查缺少、會(huì)診團(tuán)隊(duì)匱乏是衛(wèi)生院的現(xiàn)實(shí)，衛(wèi)生院顯然不能提供專家所需要整體支持。

三是上衛(wèi)生院看病是熟人看病。純粹是來(lái)看醫(yī)生，而不是來(lái)看病，真的要看病早就到大醫(yī)院去了，所以專家病人寥寥也就不難以理解了。

某縣人民醫(yī)院以全托管的形式與某中心衛(wèi)生院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體。

縣級(jí)醫(yī)院選派一名人員擔(dān)任中心衛(wèi)生院的院長(zhǎng)，同時(shí)抽調(diào)人員建成管理團(tuán)隊(duì)和專家組進(jìn)駐中心衛(wèi)生院。這種醫(yī)聯(lián)體從人員、設(shè)備、財(cái)務(wù)、管理等方面與上級(jí)醫(yī)院實(shí)施同質(zhì)化管理。

這種完全型托管醫(yī)聯(lián)體有執(zhí)行力，在管理團(tuán)隊(duì)和專家組的幫助下，優(yōu)化了衛(wèi)生院的管理層，重構(gòu)了衛(wèi)生院的中層干部，在縣人民醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)的幫助下，確定了衛(wèi)生院重點(diǎn)專科優(yōu)先發(fā)展方向。

針對(duì)性邀請(qǐng)縣人民醫(yī)院專家對(duì)衛(wèi)生院重點(diǎn)專科予以大力扶持，同時(shí)爭(zhēng)取縣人民醫(yī)院在大型設(shè)備方面的支持。經(jīng)過(guò)一年來(lái)的發(fā)展，中心衛(wèi)生院的門診量、住院人次、手術(shù)量、手術(shù)等級(jí)都大幅度提升。

而且一些疑難雜癥和危急重病人都能有迅速、有效地轉(zhuǎn)診到縣人民醫(yī)院，這使得中心衛(wèi)生院在周邊老百姓的影響力也明顯增強(qiáng)。

這種將基層衛(wèi)生院托管給縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，讓常見(jiàn)病多發(fā)病留在基層，真正起到了分級(jí)診療的作用。

既然這種醫(yī)聯(lián)體能夠真正發(fā)揮分級(jí)診療的作用，為什么不將縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體都建設(shè)成這種托管型的呢？

實(shí)際上要建成這種醫(yī)聯(lián)體面臨的問(wèn)題不少：

一是醫(yī)院的行政歸屬不一致。衛(wèi)生院一般屬于鄉(xiāng)、鎮(zhèn)基層政府，縣級(jí)醫(yī)院屬于縣政府。由于行政歸屬不一，在管理上、財(cái)政資金的撥付上都有是很大的不同，協(xié)調(diào)起來(lái)很復(fù)雜、很麻煩。

二是縣級(jí)醫(yī)院精力有限。搞個(gè)一兩家還行，搞多了對(duì)縣醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展也有影響。

三是新的管理團(tuán)隊(duì)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有管理團(tuán)隊(duì)的沖擊，管理層不統(tǒng)一就會(huì)出現(xiàn)下面醫(yī)務(wù)人員不知道聽(tīng)那一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的，醫(yī)聯(lián)體管理層處理不好一定會(huì)影響基層醫(yī)院的正常運(yùn)作。

四是對(duì)衛(wèi)生院的另一大工作—公共衛(wèi)生工作有沖擊。本來(lái)基層不少醫(yī)務(wù)人員不愿意承擔(dān)公共衛(wèi)生工作，相對(duì)來(lái)說(shuō)他們更愿意從事醫(yī)療工作，因?yàn)槌删透懈鼜?qiáng)，而縣級(jí)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)對(duì)公共衛(wèi)生工作的不熟悉，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療強(qiáng)、公衛(wèi)弱的情況。如果處置不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生工作出現(xiàn)一定程度的滑坡。

任何事情都有多面性，縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體也不例外，好處是能夠提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，把常見(jiàn)病、多發(fā)病留在基層，可以逐步構(gòu)建起分級(jí)診療體系。

但是在醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營(yíng)機(jī)制、分配機(jī)制、人員流動(dòng)等方面還有不少問(wèn)題，尤其是在提升醫(yī)療業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，有可能出現(xiàn)公共衛(wèi)生工作下滑的局面。

希望要探索建立起行之有效機(jī)制，在提升醫(yī)療的同時(shí)，讓公共衛(wèi)生也能得到同步提高，一定要避免按起葫蘆浮起瓢的現(xiàn)象！