6月底的一天，國家衛生健康委員會衛生發展研究中心研究員游茂收到一摞厚厚的材料，信封右下角顯示寄件地址：云南省昆明市。近10份材料直指一個問題：新農合停止報銷后對遠程醫療服務的影響。

如果將起點定為2000年國家發改委批準我國第一個遠程醫療產業化項目，由云南省遠程可視醫學診療中心主導的云南省遠程醫療至今已經18歲了。7月底，記者跟隨游茂等專家來到昆明，一探究竟。

7月31日，記者12時準時從北京起飛，15時30分落地昆明，飛行時間足足用了3個半小時，機票更是要2550元。“遠程醫療在這里應該大有可為。”這是4位專家路上說得最多的一句話。

360百科中對云南地理位置的注解為：中國最西南方。39.4萬平方千米的地域內，相對平緩的山區只占總面積10%，大面積土地高低差參，縱橫起伏。3月26日，云南省民政廳《關于深入推進深度貧困地區脫貧攻堅的實施意見》顯示，該省有27個深度貧困縣（市、區）、307個深度貧困鄉（鎮）、3539個深度貧困村。正是如此，遠程醫療在云南這片土地上有著生根發芽的硬需求，也因此成為我國遠程醫療有突破性實踐最早的地區。

去年4月26日，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，明確提出要逐步形成多種形式的醫聯體組織模式，在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網。遠程醫療成為4種醫聯體探索模式之一。

云南省發改委相關負責人曾表示，遠程醫療技術和服務，云南之所以能走在全國的前沿，緣于云南“起得早，跑得快”。

2000年，國家發改委批準了我國第一個遠程醫療產業化項目“遠程可視醫療及PACS示范工程”。在此基礎上，2004年11月24日，由當時云南省發改委和衛生廳牽頭的“遠程可視醫療縣縣通”全面鋪開建設，該工程由云南山灞圖像傳輸科技有限公司承擔。這項工程的進展速度驚人，全省覆蓋用了不足兩年，被認為在全國率先實現了遠程醫療站點的縣市區全覆蓋。

在人民日報圖文數據庫（1946～2018）中，記者搜到了2006年2月8日第2版一篇題為《云南年內完成“遠程可視醫療縣縣通”》的文章。該文透露，作為建設新農村的重要舉措，云南“遠程可視醫療縣縣通”工程將在全省范圍內完成。原云南省省長徐榮凱指出，按照省“十一五”規劃，省政府決定再追加5200萬元，項目完全由省里出資，將項目建設原定的由各地州市的“自愿配置”，改為全省“指令性配置”，以2006年6月30日為限，在全省范圍內全面建好由20個可視醫療骨干醫院、91個縣級遠程可視醫療終端站組成的醫療站點系統。

2015年是云南省遠程醫療最輝煌的年份。這一年，云南省構建了以昆明為核心，覆蓋全省215個醫療衛生機構，連接北京、上海、廣州等省外中心的遠程醫療網絡系統服務平臺，整合國內外權威醫學專家6500余名、優秀醫生7.6萬多名，開展遠程會診、門診、病理診斷、影像讀片等遠程醫療服務。

需要指出的是，云南遠程醫療的起步與發展與一家企業的發展息息相關，其發展軌跡基本等同于該省遠程醫療的前行路徑。據悉，2000年進入云南的遠程可視醫療及PACS系統正是由云南山灞圖像傳輸科技有限公司首創研發生產的、具有自主知識產權的高科技。

而現在，人們看到的云南省遠程可視醫學診療中心是經原云南省衛生計生委批準成立的云南唯一的非營利性遠程醫療機構，是一家第三方遠程醫療服務運營機構，具體工作也由云南山灞圖像傳輸科技有限公司承擔。確切地說，二者是“母子關系”。更為重要的是，該中心于2007年被云南省衛生計生委定位為“省中心”。當年8月28日，云南省衛生廳發布公告，《云南省遠程可視醫療服務管理暫行辦法》自當年9月30日起施行。其中，《暫行辦法》第7條明確省中心命名為“云南省遠程可視醫學診療中心”。

云南省衛生計生委相關負責人表示，遠程醫療是一項復雜的系統工程，政府為醫院投資搭建平臺固然重要，但更為重要的是平臺建成后的服務支撐，為此，云南省衛生計生委在政策、管理方面給予支持、指導，將服務委托于企業運作。這樣，既發揮了政府的管理效能，也發揮了企業的靈活性和積極性。

該省衛生部門相關負責人給出的一組數據：截至目前，遠程醫療覆蓋16個州市、129個縣市區的182家醫療衛生機構，累計完成225萬例遠程醫療服務。記者發現，這組數據與云南省遠程可視醫學診療中心的業務數據完全吻合。

但是，11年后的今天，這一機構的爭議之聲漸起。

“當年大家都還不知道什么是遠 程醫療的時候，云南就開始做了，沉淀 了近20年，說明他們做的符合一定社 會需求。”國家衛生健康委員會 遠程醫療管理與培訓中心辦公室主任盧清君說。

 記者在調研中正好遇到一次遠程 病理會診。來自云南省腫瘤醫院的兩 位病理專家正在為600多公里外的騰沖市人民醫院一位患者進行冰凍切片會診。冰凍切片會診通俗理解就是，人在手術臺上等著另一端的醫生快速 給出診斷結果，指導當地醫生進行下一步手術。冰凍切片傳過來不到10 分鐘，云南省腫瘤醫院病理科副主任 醫師李梅就笑著說，雙側卵巢囊腫冰凍切片兩張，診斷為良性。

該省衛生計生委醫政醫管處處長吳永壽坦言，由于地理及社會經濟發展等因素，云南省整體醫療水平不高，很多市縣級醫院不具備疑難病診治能力，其中以病理學診斷問題最 為突出。以騰沖市人民醫院為例， 2007年“縣縣通”項目建設完畢之后，該院開展遠程醫療服務，周邊患者不用離開本地就能請到北京、上海等大 城市三甲醫院的專家給出病理診斷報告，大大提升了騰沖市人民醫院診斷 水平，得到了患者信任。今年4月11 日，國務院總理李克強在上海華山醫 院考察時，現場通過遠程醫療系統與騰沖市人民醫院進行了對話，總理對 云南省的遠程醫療設備與平臺給出了 高度評價。

 自云南省遠程可視醫學診療中心成立到 2013年，云南省與遠程醫療相關的重磅文件幾乎一年一個，涵蓋價格、管理、應用、考核、新農合報銷等。最突出的表現就是，制定了一套較為完整的配套政策，尤其是定價與醫保。 

2007 年，云南省衛生廳出臺了《云南省遠程可視醫療服務管理暫行辦法》，規范全省醫療衛生機構遠程醫 療服務管理。2008年，印發《云南衛 生廳關于印發新型農村合作醫療基本 診療項目（試行）的通知》，明確規定了 8個州 26個縣的遠程醫療費用報銷 比例。2009年，云南省衛生廳配合省發改委印發《關于遠程可視醫療服務 價格的通知》，明確了7類21小項遠程醫療服務收費標準。2011年，該省人社廳將遠程可視醫療服務收費納入 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶支付 范圍。2013年，《云南省衛生廳辦公 室關于將部分遠程可視醫療服務項目 納入新型農村合作醫療報銷范圍的通 知》出臺，將省內專家指導對住院患者實施的遠程動靜態醫學影像診斷、遠程治療、遠程手術指導、遠程會診、遠程心理治療，納入新農合報銷范疇。 不過，2016年年底，新農合移交人社部門管理后，遠程醫療納入醫保報銷政策未再執行，這也是游茂收到的材 料中闡釋的難題之一。

 事實上，各地在遠程醫療能否納 入醫保報銷上的看法并不一致，云南省從最開始的納入到現在的待定是最集中的體現。據盧清君介紹，現階段，北京市將遠程醫療項目定義為特需醫療而制定物價政策進行收費，是自費項目，沒有納入基本醫療保險。不過，湖北、新疆、貴州 等17個省份和地區已經根據實際情 況將不同的遠程醫療項目納入了醫保 報銷范圍。

 真金白銀的投入也讓大家看到云南省發展遠程醫療的誠意，企業在其中也功不可沒。云南省衛生部門提供的一組數據顯示，僅“遠程可視醫療縣 縣通”項目“先后分5期爭取國家發改 委、中央、省級財政投入資金1.58億 元，云南山灞圖像傳輸科技有限公司 投入1.25 億 元 ，持 續 開 展 項 目 建 設”。吳永壽表示，云南省率先在全國制 訂“縣縣通”項目實施方案，由省發改 委、原省衛生廳負責項目的實施建設， 多次召開項目協調會、論證會、項目推進會，保證了項目的順利實施。

從2015年至今，是我國遠程醫療發展最快的一段時間。但是，一直沖在前頭的云南，這次落后了。

2014年前后，震驚業內外的“雙百院長”讓整個云南衛生領域遭到了一次重創。此事之后，整個系統換了一波人。這對帶有“政企合作”這一敏感字眼的遠程醫療項目來講，或多或少受到了影響。“單靠公司自己的發展力量，根本沒法推動，這幾年做得好的都是政府推動的。現在有些地州，該公司的設備都閑置著。”一位不愿具名的專家表示，面對企業一家獨大的遠程醫療局面，新管理者顧慮重重。

云南省衛生計生委相關負責人雖然明確表示，下一步將繼續鞏固和發展現有第三方機構運營的遠程醫療服務，但更為重要的是，加快推進建設政府主導，功能統一，互聯互通，覆蓋省、州市、縣區、鄉鎮4級政府主辦醫療衛生機構的遠程醫療服務體系，為群眾提供公益性基本醫療的遠程會診等遠程服務和雙向轉診。

由于之前很多政策在延續，一切進展得還順利。“除這家之外，其他并沒有形成規模性覆蓋的局面，很多都是來劃個地盤。”一位不愿具名的專家表示。但是，2017年新農合的“斷糧”，徹底讓這家企業坐不住了。他們曾于去年12月6日向云南省人社廳遞交了一份《關于進一步明確如何執行遠程會診報銷相關問題的申請》，懇請進一步明確相關政策，不過至記者調研時，仍沒有得到回復。據該企業負責人介紹，物價部門傾向于將遠程認定為特需服務，意圖放開價格；醫保部門則表示要看國家政策，如果確定是醫療行為才有報銷可能。

“起步很早，但不是特別與時俱進。”這是多位云南省衛生系統人士和有些專家對企業的當下評語。“一臺電腦，一個攝像頭，簡單，成本低，也能滿足基本需求。”云南省衛生部門相關人員當著企業相關負責人的面表示。

由云南省遠程可視醫學診療中心覆蓋的地區，設備投入所需資金較大。據了解，縣一級的基本硬件標配為30萬元左右。游茂坦言，山灞公司的設備價格算是比較高的。除了硬件上的價格“劣勢”，該中心的運營模式也被多人詬病。

8月1日，記者在云南省遠程可視醫學診療中心時，遇到了前來取經的北京電科智擎科技有限公司總經理易力，他已經參觀了四五家類似公司。在他看來，各家在技術上的差別并不大，但是該公司的優勢是比較關注醫療本身，而且“管理很有意思”。據了解，診療中心布局之初，山灞公司就在每家醫院都配備了1名～2名工作人員，幫助聯系遠程業務，比如預約專家時間等。這個管理模式確實讓遠程服務工作做得比較扎實。“但是，企業的目的是利潤，而這種管理模式成本太高，必然需要向其他方面要效益。”有專家表示，該企業已經開始縮減相應人員，但如此一來，設備閑置等狀況立馬顯現出來。如何經營，將是這家企業不得不重點解決的問題。

云南省衛生信息化發展水平整體薄弱是一個客觀存在。云南省衛生部門相關負責人表示，云南省衛生信息化建設步伐和整體發展水平，在全國處于中下水平，部分工作排在全國末位。當前，全省的人口健康信息化基礎依然薄弱，16個州市中除玉溪市等個別州市外，省、州市、縣三級區域衛生信息平臺尚未建成，互聯互通和信息共享無法實現，孤島現象突出，信息化應用還處于一個較低水平，現有的信息化基礎也不足于支撐分級診療、遠程醫療等服務開展和政府監管需要。

還有一個巨大的現實擺在面前，全國范圍內進入遠程醫療領域的主體越來越多，之前“一人獨享”幾乎不可能。特別需要指出的是，今年4月28日，國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，鼓勵醫療聯合體內上級醫療衛生機構借助人工智能等技術手段，面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務。更提出，推進遠程醫療服務覆蓋全國所有醫療聯合體和縣級醫院，并逐步向社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室延伸，提升基層醫療服務能力和效率。大勢所趨，在云南，省內醫療衛生機構尤其是大型三甲醫院紛紛搭建起了自己的遠程醫療協同網絡。

采訪中，記者發現云南省衛生部門的態度很開放，支持其他社會資源建設遠程醫療服務系統。吳永壽舉例，上海市衛生計生委自2011年開始，組織上海市三級醫院對口幫扶云南省的縣醫院，“十三五”期間，上海市安排28所三級醫院對口幫扶云南省28所縣醫院，在派出醫療專家駐點幫扶的同時，上海市衛生部門安排專項資金為28所縣醫院建立了遠程醫療系統。上海并不是唯一，微醫、納米健康等公司也都已進駐云南。

18年，這家企業橫跨了我國遠程醫療發展的歷程。然而，隨著技術的更新換代、行業的不斷重構、政策的持續完善等主客觀情況的改變，優質醫療資源下沉、上下級資源聯通有了更多可能，路徑更加暢通，如醫聯體的建設、幫扶機制的建立等，都在解構著這家“省中心”。

有些情況已經顯現出來。云南省衛生計生委相關負責人表示，遠程醫療服務正呈現兩極分化態勢：一是經濟社會發展、交通狀況好的州市對遠程醫療服務需求較低，遠程醫療開展不好，如2016年～2017年，昆明市14個縣區的醫療衛生機構基本未開展遠程醫療服務；玉溪市9縣區僅有3個縣開展遠程醫療服務。二是醫院重視的遠程醫療開展較好，如保山市、臨滄市、德宏州、怒江州等州市的醫院遠程醫療開展較好，保山市人民醫院2017年遠程醫療服務量達2.4萬人次，德宏州人民醫院達兩萬人次。

2014年，《國家衛生計生委關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》出臺，文件嚴格規定遠程醫療是醫療衛生機構之間的醫療行為。而在今年4月26日，國家衛生健康委員會召開的“互聯網+醫療健康”發展等有關情況的專題新聞發布上，國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝解釋，互聯網醫院提供的服務必須要與所依托的實體醫療衛生機構相關診療科目一致，不能超出范圍服務，而互聯網公司和企業申辦的互聯網醫院必須落地在實體的醫療衛生機構中。

云南省遠程可視醫學診療中心的挑戰之一正源于此。據悉，當初獲批時，該中心是一家一級醫療衛生機構。盡管云南省遠程可視醫學診療中心主導下的遠程醫療很多是醫院與醫院間的對接，但是在遠程醫療百花齊放的大環境下，其企業、一級醫療衛生機構這雙重身份并不足以說服眾多大型醫療衛生機構。“它還把專家都拉到自己中心會診，雖然此舉不涉及與醫療衛生機構的收入分配問題，但是最后只解決了一個問診咨詢的問題，會診以后所要產生的轉診沒有著落，大型醫院沒有參與遠程醫療過程的話，憑什么幫它接診？”一位不愿具名的專家表示，一旦互聯網醫院管理辦法出臺，明確線上線下診療科目和醫療機構執業范圍的一致性，該公司之前的一些行為將涉嫌違規操作。到那時，云南省最大的遠程診療服務體系將面臨挑戰。

錢袋子的撬動問題已經擺到了明面上。云南省衛生部門相關負責人表示，2008年、2013年，云南省將遠程醫療服務相關診療費用納入新農合進行報銷。自2016年底“兩保合一”，新農合移交人社部門后，未出臺遠程醫療醫保報銷的相關政策，原來能通過新農合報銷的遠程醫療費用，現已停止報銷，極大地限制了遠程醫療的開展。此為又一個困擾。

“隨著互聯網醫院的逐步發展，醫保報銷政策一定會跟上，但需要解決的問題也很多。”盧清君指出，雖然半數省份出臺了費用標準和報銷政策，但各地、不同項目的定價并不完全合理，一些醫聯體內部的遠程會診還是免費或者由醫院承擔。過低的定價讓醫生、醫院失去了積極性，技術供應方也望而卻步。在某些地區，免費的遠程會診被錯用為虹吸患者的工具。他表示，醫保給予報銷的前提是項目的業務體系和物價體系已經完善。就目前情況來看，遠程醫療在這兩方面的波動和差別仍然很大。“沒有確定的業務模式，物價部門就沒辦法核算成本和定價；沒有定價，醫保部門無法確定報銷政策，容易陷入‘雞生蛋、蛋生雞’的循環邏輯中。”盧清君說。為了解決這些問題，醫院首先要盡量降低系統運行成本，輕裝備、重運營，而云南省遠程可視醫學診療中心目前發展的模式正好相反。

“在很多醫院里，有多家公司投放的遠程設備，它們相互獨立，這是很大的浪費。”游茂表示，遠程醫療要做區域規劃已經勢在必行。游茂還建議，要建立健全遠程醫療監督機制，完善政府監管主導、第三方參與、醫療衛生機構自我管理、社會監督為補充的多元化的綜合監管體系。8月3日，國務院辦公廳《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》明確，運用信息化等手段創新監管方式，加強全要素、全流程監管。在監管方面，這一次云南也很有可能重新走在前頭。云南省級監管平臺已于上個月開始建設，電子處方等核心設計都已在內。

目前，國家層面在“互聯網+”醫療健康方面的政策正日臻完善，為遠程醫療向縱深發展鋪好了道路：《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》已發布，遠程醫療、互聯網診療、互聯網醫院等管理辦法也即將面世。國家衛生健康委員會、國家醫療保障局都已經完成重組改革，醫療和健康的統一，醫療物價和醫保的統一都為醫療機制體制改革提供了新的契機。盧清君表示，這些政策將會從國家層面為遠程醫療和互聯網醫學確定新型的生產關系，從法規層面提出業務指導和行為規范，鼓勵公立醫院大力發展“互聯網+醫療”，鼓勵醫療衛生機構與企業合作，技術創新推動醫療新模式便民惠民，督促物價和醫保按照經濟規律提供保障，對提高醫療效率，改善醫患關系具有至關重要的意義。“云南的發展困局很多也是目前其他地方的通病，我們都期待著七彩云南面臨的遠程醫療之困會在新政下得到破局。”