在北美，本科畢業后才能考醫學院。四年醫學院畢業，要做專科的住院醫（residency）培訓，如果要進一步深造，還需做fellowship，才能成為主治醫生（attending）。所以美國的醫生成為主治時，年輕的近30歲，快40歲的也不在少數。做醫生的經常自嘲，我們最了解“延遲滿足”(delayed gratification)這個詞的含義。

我就讀的耶魯醫學院每年只招100人。據招生老師半開玩笑的說法，80%的人按往年招的差不多條件來選，另外20%是留給“怪胎”的。

我那一屆，入學時年齡最小21歲，最大38歲，背景各異。有做過研究的，做過公益的，有拿了碩士或博士學位的，也有開始第二職業的：如之前是做記者的，還有當兵回來的。我同班有個華爾街精英，911事件發生時他在紐約醫院的急癥室里做志愿者,隨后決定放棄7位數的年薪棄商從醫。

后來理解了為什么美國醫學院喜歡招多樣化背景的醫學生，甚至招生時更偏愛學文科的。因為要成為一名優秀的醫生，智商和分析能力是最基本的素質，有更多的軟技能無法從書本上學來。這里結合我的經驗和大家說說一名好醫生的煉成有多么不易。

壓力下的優雅（“Grace under pressure”）

這個詞從大學起就一直是我的座右銘。在外科輪轉時,我對此深有體會。

外科醫生大概有兩種。一種在手術出現意外狀況時會非常暴躁，比如我認識一個做甲狀腺手術的外科教授，就是這樣。做甲狀腺切除時容易碰到一個神經叫喉返神經（recurrent laryngeal nerve），這是一個非常細小的神經，深埋在甲狀腺臨近的組織里。如果損傷，小則對聲帶有影響，大則會使人失聲。所以手術中非常重要的一個環節就是找到并保護好這個神經。有幾次，這個環節出現問題，他非常暴躁，大爆粗口，手術室里整個團隊都緊繃著神經，讓人喘不過氣起來。雖然每次最終化險為夷，但跟他做手術的人都叫苦連天。

與之形成對比的一類外科醫生在做手術時臨危不亂，保持鎮定。我印象很深的一位外科教授，是做胰腺癌手術Whipple procedure的專家。Whipple是個長達6小時以上的大手術，但他做手術時我從沒聽見他提高過嗓門。如果他的助理醫生出了什么差錯，他總是很平靜地接過來，并且耐心指出下次應該注意的地方。如果手術進行得順利，他還會抽空教教在手術臺上觀望或做苦力（比如拉牽開器（retractor））的醫學生。他喜歡在手術室里放古典音樂，有時還和周圍人拉拉家常，整臺手術雖然很長，時間卻不知不覺很快過去了。

除了做手術，他每天查房術后的病人，親自去影像科與其他醫生討論病人的圖像。更不可思議的是，他還有時間做科研，每天早上5點到7點，上手術臺之前。

大值班的考驗

等到自己做了住院醫，才體會到這位外科教授的境界有多高。內科的住院醫雖然不如外科緊張，但也非常挑戰體力和意志。別的不說，平均每四天輪一次的大值班（連續28-30個小時的住院部值班）就十分考驗人（并不是每個住院醫培訓項目都有這樣的大值班，我的那個有）。記得有一次大夜班后，我回到家倒頭就睡，一口氣睡了16個小時，醒來后恍惚不知身在何處。

大值班考驗的首先是體力，從第一天早上六點到第二天中午，除了接收這期間新住院的病人，在晚間還要負責白班團隊交接的病人和應付突發事件。如果能在休息室打個小盹那是幸運的，大部分時間沒法休息。沒有時間吃飯，所以要見縫插針地往嘴里塞點東西。

后半夜時，睡意滾滾襲來，全身體溫下降。如果忙反而容易，因為那時腎上腺素分泌會上升，讓你精神振奮；但如果節奏慢下來，就是寫病例的黃金時間。我會從護士處拿一條毯子，披著蜷縮在椅子上瞪著眼睛寫病歷，同時艱難地和瞌睡蟲做斗爭。

第二天清晨六點左右，要開始為查房和做早報告做準備，查看病人的體征和檢驗報告等，做出當天的治療計劃。那時需要開始打起十二分精神，準確快速地判斷，然后在整個白班團隊前做清晰詳細的病人報告。這對已經連軸轉了24個小時的大腦來說是很大的挑戰，幸虧還有咖啡這個東西。

另一個大挑戰是保持平靜，因為人累的時候容易脾氣暴躁，情緒也易波動。但很多時候你面對的還是情緒不好的病人，所以控制自己的情緒就格外重要。我有幾次結束特別有挑戰性的大值班回家后都是莫名的大哭一場。

有一次值班快半夜時，我在重危病房收了一個從外院轉來的病人。他的診斷是食管靜脈曲張破裂出血，來之前已做了內鏡橡皮帶結扎，止住了出血。剛進來時他的情況穩定，所以我能有條不紊地問診，下醫囑，驗血，輸血等。

可是好景不長，一小時后他又開始大量血便，心跳加速，很快他的血壓下降，神志不清，口腔里也開始滲血。接下來整個下半夜直到早上，我都在他的病房里做搶救。

啟動緊急大量輸血機制（這是醫院在緊急情況下可以啟動的一項政策，就是整個醫院血庫的血制品都優先給這個病人用），中心靜脈置管，氣管插管，用使血壓增高的藥，前后輸了20多袋血制品。與消化內科和外科聯系準備緊急手術（TIPS procedure）,連極少用的Blakemore tube（一個很原始的兩截氣球類裝置，從病人口中放置到食管，然后充氣，以圖暫時緩解出血）都用上了。

早班醫生隊伍到的時候，多了一些支持，我總算可以暫緩一下，把別的病人情況梳理一遍，然后做早報告。同時搶救還在繼續，等早班完全接上手后，我終于舒了口氣。那時我已不吃不喝在病人床前搶救了9個多小時。走出病房，病人的妻子在角落里抹眼淚，她看到我時眼里掠過一絲希望，問我怎么樣。我深吸口氣，陪她坐下，握著她的手，交代了病人的情況。然后是無聲的安慰，回答問題。之后，走出醫院，在刺眼的陽光下戴上墨鏡，開車回家。

那天類似的經歷在住院醫生涯中遇到過很多，也曾幾度到奔潰的邊緣，但醫生的神經就是在這樣的高強度下訓練出來，更鎮定，更堅強。

問診的學問

做醫生是一門技術，更是一門藝術，這個藝術很大程度在說話中體現出來。

比如最基本的問診，就有很多學問。

問診有一套程序：先問關于病人現有的癥狀，來進一步確認或排除可能的病癥；然后了解病人的既往病史，手術史，家族病史，社會史（包括生活狀況，職業，抽煙和喝酒情況，各種非處方類藥物，毒品），用藥史，過敏史，性史等。

問診就如偵探收集線索，要既快又全面，才能做出準確判斷，進行下一步的診斷和治療。其中關鍵一點是要快速地與病人建立信任，讓ta毫無保留的告訴你涉及個人隱私的事情。

這點如何做到呢？讓病人知道你們通話是保密的，但更重要的是要讓病人感覺到你是完全不加評判（non-judgmental）的。病人會因為各種原因撒謊：比如擔心醫生責怪而謊稱自己在吃藥（其實沒吃）的；怕難為情而隱瞞性病史的；對止痛藥上癮裝痛騙藥的；因為經濟原因想提前出院的等。如果醫生無法建立信任讓病人說實話，治療效果就會大打折扣。

問診的門道在醫學院時就不斷練習。比如除了基本的禮貌和表示對病人的重視，問診時要用“開放式”問題（open-ended questions）,這樣病人會主動提供許多信息。再比如問性史，可能會讓病人感到不適。設想一下，你問一個陌生人，“請問，你和男人、女人，或兩性都發生性關系？（do you have sex with men,women，or both?）”,或“你總共有過幾個性伴侶，用不用避孕措施”，有時甚至需要問到具體的性姿勢。

這當然不是醫生沒事故意拿隱私的問題來讓你難堪，而是性史可以直接關系到許多疾?。ㄈ绺黝悅魅静?，癌癥等）。但剛開始問這些問題時，醫生需要克服心里的不自然感。做醫生的一項說話基本功就是就是即使在問最不尋常的問題時仍要保持泰然自若，如同問以你有沒有吃飯一樣，讓病人不感到尷尬。至于能做到讓病人如沐春風，心情舒暢，那是需要不斷練習感悟的更高境界了。

銷售的技巧

與病人訪談也可以是治療的重要一部分。在學精神病科時有一項是學習“動機式訪談”（motivational interview）。這種談話的模式和傳統病患教育不同，它旨在通過啟發病人自己內在的動機，讓病人逐步改掉某個嗜好。

動機式訪談在醫生日常工作中有許多應用。比如咨詢病人戒煙：我會首先確定他有這方面的意愿（如果病人連意愿也沒有，那咨詢還不到時候）。

［下面這段對話場景設定在全科醫生的診所（primary care clinic）］

醫：“你想戒煙嗎？”

患：“我想。”

醫：“那好，我非常樂意幫你。你覺得自己一般什么時候會想起抽煙？”

患：“我一般是感覺緊張或焦慮的時候會抽煙?！?/p>

醫：“除了抽煙，你覺得還能有什么辦法可以緩解焦慮呢？”

患：“我喜歡出去走走，透透氣，或者看電視，做點別的事情”。

醫：“你覺得這些辦法會有效嗎？”

患：“我可以試試”。

醫：“要不我們定個你開始戒煙的時間，你覺得什么時候你可以下決心戒煙呢？”患：“下個月我的生日就要到了，這是個有意義的日子。我從那天開始戒煙”。

醫：“你有沒有身邊可以支持你的人來監督你戒煙”，

患：“我老婆一定是非常支持的”。

醫：“好的，那咱么就那么定了。我到時候讓我的護士給你打個電話，看你的進展如何”。

感覺到了嗎？做醫生有時像做銷售員。銷售的最終目的是給予健康，但銷售的產品各式各樣：鍛煉身體，吃有副作用的藥，做進一步檢查，戒煙，戒酒等。雖然是為病人好，但由于產品不如車子、房子之類吸引人，很多時候病人也無法馬上嘗到好處，所以就更需要銷售的技巧。

沉重的對話

醫生經常會有的一個職責，也是我最不情愿做的，就是給壞消息。如何人性化地傳達壞消息，同時給予病人希望是一門藝術。比如需要把新診斷的癌癥告訴病人。有經驗的醫生都知道，大多數病人當聽到“癌癥”這個詞后，ta的大腦立即一片空白，之后你說什么話他都是聽不進去的。所以讓病人有心理準備，并給病人足夠的時間消化這個信息，再給予充分的時間和支持讓病人提問題很重要。有時，與其給病人大量信息，沉默可能是更好的交流。等病人緩過神來，再把下一步需要做的一步步說清楚。

語言的藝術

有時醫生的說話內容還要根據病人性格和背景做調整。比如跟病人對話時要避免用文縐縐的語言或生僻的醫療術語，要用孩子都能聽懂的解釋。比如遇到難纏的病人或家屬，要能夠通過溝通化解矛盾，同時又要設定界限不讓對方越界。比如在開家庭會議時，能簡明扼要的把病人的病情概括出來，同時給予家屬做決定所需的信息和精神支持。這些都需要用到“會說話”這個軟技能。醫生如果會說話，對病人、對醫生都是一種幸運。

這篇寫完后，我意識到自己所寫的與國內現狀有很大不同。畢竟，當醫生門診需要一天看50個病人，連解決吃飯喝水上廁所等基本需求都有困難時，這些藝術是用不上的。當“醫鬧”的罪犯無視法制，頻頻把刀砍向醫生的時候，醫生更實用的技術可能是如何正當防衛。