現(xiàn)在，李興國坐在院長辦公室里，仍能想起3年前醫(yī)聯(lián)體干得熱火朝天的時候——市里的醫(yī)院搶著鋪點，縣里的醫(yī)院四處攀親，都怕落下了先機。

“開始聽到要布局醫(yī)聯(lián)體，市里面開了很多會議，也聽了很多領導建議。到真正干的時候，院長們就說，誰有本事誰就往下鋪。”

李興國所在的第二醫(yī)院是一家三級醫(yī)院，地處中原地區(qū)一個二線城市市區(qū)的西北角，東北位置還有一家實力相當?shù)尼t(yī)院——市人民醫(yī)院。通常來說，東邊的患者沒必要來西北看病。

但得知要做醫(yī)聯(lián)體——一定意義上的上級醫(yī)院和下級醫(yī)院的結盟，兩家醫(yī)院都希望自己的“地盤”大起來。人民醫(yī)院簽了一家西北邊的社區(qū)醫(yī)院后，李興國靠著以往的交情，把東邊的一家二級醫(yī)院簽了。

院長們心知肚明，誰簽得醫(yī)院越多，組建的醫(yī)聯(lián)體越大，轉診上來的患者越多。那年，第二醫(yī)院簽了20家，人民醫(yī)院也簽了20家。

2018年8月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》指出，各級衛(wèi)生健康行政部門要按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，以設區(qū)的地市和縣域為單位，將服務區(qū)域按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格由一個醫(yī)療集團或者醫(yī)共體負責。

實際上，某些地區(qū)借助醫(yī)聯(lián)體“跑馬圈地”早已過了白熱期。問題接踵而至——簽約完之后，醫(yī)聯(lián)體之間的緊密度并不強。一方面，基層醫(yī)院“要專家、要技術”，另一方面，龍頭醫(yī)院卻無心向基層輸送資源。

而出現(xiàn)這些問題最多的地方，恰恰是數(shù)年醫(yī)療資源發(fā)展不平衡的地區(qū)。

基層的醫(yī)療水平并沒有夯實起來。河南省某貧困縣的基層醫(yī)生稱，“2014年，縣里的醫(yī)院與6家省市級三甲醫(yī)院聯(lián)體。但掛牌之后，上面只是指派了2名住院醫(yī)師不定期到縣醫(yī)院查房，個別醫(yī)院有專家半日義診，為的是應付檢查。”

另一個現(xiàn)象是，患者順著醫(yī)聯(lián)體這一便捷路徑，源源不斷地進入到大醫(yī)院，完全背離了分級診療的初衷，成為“巨無霸”醫(yī)院誕生的一大誘因。

聯(lián)而不動、動而乏力，只是醫(yī)聯(lián)體的表面困境，強化基層、分級診療——這才是醫(yī)聯(lián)體需要攻克的最大難題。

兩大模式

醫(yī)聯(lián)體，被形象地比喻為“大手牽小手”。

它是指在一定區(qū)域內(nèi)不同類型、不同級別的醫(yī)療機構通過資源整合形成的聯(lián)合體。我國的醫(yī)聯(lián)體大多采用一家三級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，形成“1+X”的醫(yī)療模式。

據(jù)中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬介紹，最早的醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)在鎮(zhèn)江市。2009年，江蘇康復醫(yī)療集團和江濱集團成立，分別代表了醫(yī)聯(lián)體的兩種整合模式。

一種是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型聯(lián)合體。江蘇康復醫(yī)療集團由鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心，下屬第二人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院等組成的集團，實行兩級法人制度，集團院長為集團法人代表，各醫(yī)院院長為二級法人代表。

另一種是以技術為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體。江濱集團成員之間不涉及資產(chǎn)所有權的變動。但在聯(lián)合體內(nèi)部會建立信息化平臺，共享病人的診斷、檢查信息。同時通過遠程醫(yī)療會診平臺，專家定期到聯(lián)合單位查房、出診等方式，提高成員的技術水平。

集團形式出現(xiàn)的初衷是想發(fā)揮大醫(yī)院帶動社區(qū)的作用。2013年，衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上提出，“要探索通過醫(yī)療服務聯(lián)合體等形式，推進醫(yī)院與社區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村一體化，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的便利性和可及性。”

2015年9月，國務院辦公廳下發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力為導向，以業(yè)務、技術、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)作模式。

隨后，更多城市展開醫(yī)聯(lián)體試點。國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改2017年重點工作任務》指出，2017年6月底前，綜合醫(yī)改試點省份的每個地市及分級診療試點城市，至少建成1個有明顯成效的醫(yī)療聯(lián)合體。國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》明確提出，“到2020年，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要全部參與醫(yī)聯(lián)體。”

在政策推動下，各大醫(yī)院放下身段，主動“牽手”社區(qū)。截至2017年6月底，全國已有1764家三級醫(yī)院（占全國三級醫(yī)院的80%）帶頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，共有321個地級以上城市開展試點，占地級以上城市總數(shù)的94.7%。其中，重慶、江蘇、陜西等８個省（市）參與組建醫(yī)聯(lián)體的三級醫(yī)院超過地區(qū)的90%。

具體在實踐中，松散型的機構聯(lián)盟在各地更為多見，這主要是因為緊密型的一體化醫(yī)聯(lián)體實際很難成型。

朱恒鵬指出，我國大部分的財政投入體制實施的是“分級管理、分灶吃飯”，也就是說，三級醫(yī)院歸省和地級市管理，二級醫(yī)院和基層醫(yī)院由區(qū)縣管理，財政補償也由相應的政府提供。

然而，緊密型的醫(yī)聯(lián)體是由三級醫(yī)院主管，這也就意味著，區(qū)縣政府的管理權限被架空，但二級和基層醫(yī)院的財政補貼仍由區(qū)縣政府提供。這些部門之間的利益糾葛，導致醫(yī)聯(lián)體管理上的不順。

而松散型的醫(yī)療機構往往有名無實，最大的原因是機構之間缺乏制衡和協(xié)作。尤其是行政力量主導的“拉郎配”，很容易同床異夢，金春林給出了一個形象的比喻，即“各懷鬼胎”——三級醫(yī)院缺乏幫扶動力，不愿向下輸出優(yōu)質資源，但想從下面虹吸患者；對于基層機構而言，既渴望三級醫(yī)院的優(yōu)質資源，又擔心患者被“帶走”。

此外，松散型醫(yī)聯(lián)體更容易受到醫(yī)保總額的限制。醫(yī)療機構的醫(yī)保總額指標是按上一年度實際發(fā)生額測算的，組成聯(lián)盟后，常見病患者“下沉”和康復期病人下轉后，下級醫(yī)院醫(yī)保總量極有可能超支，這會讓基層沒有動起來的積極性。

除了醫(yī)保外，“醫(yī)聯(lián)體”建設還面臨績效考核、結算平臺等多個機制環(huán)節(jié)的制約。

醫(yī)院績效管理都是從科室核算開始的，但醫(yī)聯(lián)體做的工作已經(jīng)超出了原有考核體系。比如，龍頭醫(yī)院下派人員坐診、查房，這些工作量如何考核，下級醫(yī)療機構向上轉診、特別是向下接診的貢獻如何計算。中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰曾梳理了醫(yī)院的考核類目發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體做了大量的工作，都是過去收費項目里沒有的。因此，理順績效考核對醫(yī)聯(lián)體運轉至關重要。

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國家推行醫(yī)聯(lián)體的初衷是促進醫(yī)療資源共享、醫(yī)生上下流動、患者雙向轉診，提高基層的服務水平，從而改變“一有病就往大醫(yī)院跑”的局面。

那么，試行后的成效如何？

成都市醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，2016年，成都基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量的增速為13.9%。此外，福建廈門市的醫(yī)改數(shù)據(jù)顯示，實行醫(yī)聯(lián)體后，糖尿病人在基層的就診率從40.7%上升到78.1%，高血壓病人從72.6%提高到95.7%，并帶動其他相關疾病或并發(fā)癥患者下沉基層。

但縱觀全國數(shù)據(jù)，大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象仍存在。國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示，2018年1～9月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達61.4億，同比提高3.1%。醫(yī)院（包括三級二級）26.3億人次，同比提高5.1%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構32.8億人次，同比提高1.5%。基層的增幅遠小于醫(yī)院的增幅。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林研究過上海醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀，在他看來，上海專科醫(yī)聯(lián)體建設已取得明顯成效。例如：上海市東、南、西、北、中五大“兒科醫(yī)聯(lián)體”，但綜合型的醫(yī)聯(lián)體并沒有成熟案例。縱觀全國，絕大部分醫(yī)聯(lián)體在“基層首診”上下的功夫少，三級醫(yī)院間接把社區(qū)變成了病患“抽水機”。

“判斷一個醫(yī)聯(lián)體是否成功，先要看基層有沒有做強。”金春林強調(diào)。

八點健聞查閱了各大醫(yī)聯(lián)體的成效匯報，只有深圳羅湖區(qū)在匯報中寫了這么一段話：“全科醫(yī)生數(shù)量明顯增加，羅湖區(qū)全科醫(yī)生從2015年的156名增加到2016年4月的272名，達到平均每萬名居民擁有2.14名全科醫(yī)生。”其他案例里，無人提及。

基層醫(yī)生水平弱、醫(yī)療設備落后——這一根源性問題，并沒有因為醫(yī)聯(lián)體而得到解決。《2018中國基層醫(yī)療產(chǎn)業(yè)白皮書》指出，基層醫(yī)生中，研究生學歷醫(yī)師只有1.6%，大部分都是中專或大專學歷。有學者調(diào)查北京某醫(yī)聯(lián)體發(fā)現(xiàn)，受基層醫(yī)療水平影響，患者愿意轉向三級醫(yī)院的占26.2%，而愿意轉向基層的僅2.8%。

朱恒鵬認為，醫(yī)聯(lián)體建立的協(xié)作關系在一定程度上為三級醫(yī)療機構提供了信息渠道，這讓三級醫(yī)療機構更容易發(fā)現(xiàn)二級機構的優(yōu)秀醫(yī)生，并將他們“挖”至三級醫(yī)療機構。

另一個判斷指標是雙向轉診率。金春林指出，如果只有基層上轉的患者，沒有下轉患者，也可說明這個醫(yī)聯(lián)體并不成功。

醫(yī)聯(lián)體最大的問題是下轉上多，上轉下少。有學者對洛陽某醫(yī)聯(lián)體進行的調(diào)查結果顯示，基層向上級醫(yī)院轉診占69.4%，而上級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構轉診只占17.2%。北京的醫(yī)聯(lián)體建設也有相似的情況，在北京某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)只有1.1%的居民有轉診到社區(qū)機構的經(jīng)歷。

激勵機制是核心

行政強推的醫(yī)聯(lián)體，缺乏利益紐帶，很容易實存名亡。只有激勵機制做到位，醫(yī)聯(lián)體才能破局。

以深圳羅湖為例。2015年8月，深圳羅湖集團醫(yī)院實行供給側改革，聯(lián)合5家二級區(qū)屬醫(yī)療機構和23家社康中心，成立一體化緊密型的醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)院去行政化，成立理事會、監(jiān)事會，建立一個唯一法人的醫(yī)院集團。

羅湖集團醫(yī)院內(nèi)部成立6個管理中心(人力資源、財務、質量控制、信息、科教管理、綜合管理)和6個資源中心(醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理、物流配送)，共享管理和資源。

復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教授胡善聯(lián)指出，為了從“保疾病”轉為“保健康”，從“疾病管理”轉向“健康管理”。做好分級診療和疾病預防。羅湖區(qū)有兩大激勵措施。

一方面是建立醫(yī)保費用總額管理制度，將醫(yī)保資金打包給醫(yī)院集團。這些資金會按平均年增長率增加。比如，2015年，羅湖區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保總額為1億元，醫(yī)保基金總額按10%增長，2016年應為1.1億元。如果，2016年的實際醫(yī)保支出只有0.9億元，那么，結余的2000萬元的醫(yī)保經(jīng)費由集團留用。為了抑制醫(yī)生和醫(yī)療機構的短期行為，原則上醫(yī)保總額基數(shù)三年調(diào)整一次。

通過這種醫(yī)保支付導向的轉變，倒逼醫(yī)院以維護居民健康為目標，也引導醫(yī)院集團努力將居民留在社康中心，以節(jié)省整體醫(yī)藥費用。

安徽天長市醫(yī)聯(lián)體采用同樣的激勵方式，以總額支付方式為抓手，超支有牽頭醫(yī)院承擔，結余按縣級市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室6：3：1的比例分配，結余的50%以上用于提高醫(yī)務人員的待遇。

另一方面，政府對羅湖集團醫(yī)院財力的補償?shù)轿弧Ｒ?017年為例，政府按每門診診療人次補貼醫(yī)院30元，補貼社康中心40元，還對社康中心的家庭病床每日補貼84元，從而引導病人下沉社區(qū)。

遠程醫(yī)療也成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)提升基層醫(yī)療水平的手段。比如，2014年，北京兒童醫(yī)院就成立了遠程會診中心。除常規(guī)遠程會診外，還開展了遠程影像會診、遠程教育、遠程會議、遠程床旁會診、遠程義診等服務。截至2017年，平臺完成遠程會診1795例。4月1日，國家衛(wèi)健委規(guī)劃發(fā)展與信息化司司長毛群安表示，目前正在制定遠程醫(yī)療專網(wǎng)建設工作方案和區(qū)域中心醫(yī)院設備配置工程實施方案。

金春林認為，做好醫(yī)聯(lián)體，一是解決大醫(yī)院“舍得放”的問題，實現(xiàn)患者分流。二是做好基層醫(yī)療機構軟硬件基礎建設，提升基層社區(qū)整體醫(yī)療水平，確保“接得住”。三是解決好醫(yī)保等政策配套服務問題。總而言之，醫(yī)聯(lián)體不是簡單地聯(lián)合在一起，要確保醫(yī)保政策落實到位，并出臺相關人、財、物配套政策。最終應發(fā)展為健康聯(lián)合體。

朱恒鵬也肯定了醫(yī)保的作用。但他認為，公平的競爭環(huán)境至關重要。醫(yī)聯(lián)體一味“求大求全”，會加劇“龍頭”醫(yī)院的壟斷。（原標題：全國數(shù)千家醫(yī)聯(lián)體，很多成了大醫(yī)院的患者“抽水機”）