6月25日早晨7:15，安徽省銅陵市天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站主任楊曉玲準(zhǔn)時打開大門，今天服務(wù)站全科醫(yī)師診療門診服務(wù)的是蔣華吉帶領(lǐng)的“第一全科醫(yī)師團隊”，還有王天疑、張芙靖和唐昀三位健康指導(dǎo)員，一共四人。

　　服務(wù)站門一打開，已經(jīng)有四位天橋社區(qū)的老人在門外等候，楊曉玲和蔣華吉團隊的健康指導(dǎo)員隨即將四位老人攙扶引導(dǎo)到一樓的全科醫(yī)師診室依序候診。

　　蔣華吉是一名全科醫(yī)師，王天疑是配合他與前來就診的社區(qū)居民詢問病情的護士，蔣華吉需要根據(jù)他們的臨床癥狀及血壓血糖控制和藥物治療的情況，決定是否為就診居民調(diào)整藥物用量，或者建議他們?nèi)ド霞夅t(yī)院就診。而張芙靖負責(zé)為每一位來就診的社區(qū)居民測量血壓，跟進血糖情況并錄入隨訪系統(tǒng)。

　　唐昀是藥學(xué)服務(wù)，在打開的隨訪系統(tǒng)中，就診居民一報姓名，他之前的所有就診信息全部彈出來，唐昀則重點關(guān)注這位就診居民的血糖血壓控制過程中的用藥情況并給與指導(dǎo)。

　　就在他們四人為前來就診的居民開展各項問詢、檢查和開處方的過程里，楊曉玲則站在服務(wù)站門口，笑臉相迎每一位前來社區(qū)服務(wù)站的居民，“胡阿姨你來了”、“李叔叔，你最近的血糖控制的不好，今天要讓醫(yī)生給你調(diào)個藥”、“黃阿姨，最近我們要上門了，你要把在家的時間留好”……

　　難以想象的是，每一位來服務(wù)站的人，楊曉玲能對他們的情況如數(shù)家珍。“在這個社區(qū)工作八年了，幾乎每天都在轄區(qū)的居民家里上門服務(wù)，尤其是重點人群的健康情況，我們絕大部分都有掌握，所以每天來就診的多半都有過各種形式的溝通。對其身體健康情況也有所掌握”，楊曉玲解釋說。

　　天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，加上主任楊曉玲在一起一共8個人，由蔣華吉和吳興華兩位全科醫(yī)生分別帶領(lǐng)著一只四個人組成的全科醫(yī)師團隊，擔(dān)負起了天橋社區(qū)下轄的天橋新村等7個小區(qū)12000名常住居民的日常家庭醫(yī)生簽約健康服務(wù)，其中還包含了2500多名65歲以上的“老高糖”的慢病患者及80多名精神疾患等特殊人群的管理。

　　就這樣，他們五個人開啟了上午緊張而又有序的接診工作，這半天里，僅急診接診的有40人左右，還不包括測血糖量血壓的。其中7:20-9:40的時間段里，是每天就診人數(shù)的高峰期，而且多半都是轄區(qū)里的老人，這還要求醫(yī)護人員雖忙碌但還不能忙亂。與此同時，由吳興華帶隊的另一支全科醫(yī)師團隊已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)目標(biāo)簽約家庭的樓宇之間穿梭了。

　　對楊曉玲團隊來說，記者看到的這半天的場景，其實已經(jīng)是他們團隊每天的工作狀態(tài)，也是常態(tài)，而對于前來就診的社區(qū)居民來說，這已經(jīng)成為生活的一部分。

　　在她帶領(lǐng)下的天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的8個人已經(jīng)實現(xiàn)了全轄區(qū)內(nèi)70%左右的轄區(qū)居民的簽約服務(wù)，重點人群簽約率達到90%，其中有償簽約率達到15%，有償簽約履約率達到90%以上。天橋社區(qū)居民對服務(wù)站的依從性大幅提升，2000名“老高糖”患者由原來的被動管理逐漸轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的主動管理。

　　據(jù)楊曉玲介紹，目前天橋社區(qū)的老年人慢性病規(guī)范管理率達到80%，高血壓規(guī)范管理率達到84%，糖尿病規(guī)范管理率達到80%，轄區(qū)內(nèi)重點人群的慢性病控制率大幅提高。多位專家表示，按照這個數(shù)據(jù)，銅陵天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的家醫(yī)簽約和履約工作水平已經(jīng)走在全國的前列。

　　天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所在的五松西村里，記者隨機與一位老人聊起楊曉玲和天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員，都能從他們的語氣中感受到這里的居民對他們團隊厚厚的感激之情。

    健康指導(dǎo)

　　在天橋社區(qū)隨機采訪期間，一位居民主動來跟記者介紹，他如何積極參與楊曉玲主任組織的“健康指導(dǎo)員”培訓(xùn)并與社區(qū)服務(wù)站的工作人員一起參與到對社區(qū)內(nèi)重點人群的慢病管理工作中來，通過培訓(xùn)，自己既獲得了健康知識，也幫助了他人，其喜悅之情也溢于言表。

　　“健康指導(dǎo)員”也是楊曉玲團隊能夠優(yōu)質(zhì)服務(wù)社區(qū)居民的一大法寶。據(jù)楊曉玲介紹，天橋社區(qū)目前已經(jīng)有100多位，他們是一群有文化有素養(yǎng)的社區(qū)志愿者，原本就對社區(qū)的社情民意非常熟悉，鄰里之間，家長里短，頭痛腦熱的，都知根知底。有些志愿者本來就是慢病患者，久病成醫(yī)，他們在接受“健康指導(dǎo)員”的多個模塊培訓(xùn)后，結(jié)合自身的健康管理經(jīng)驗，用他們的熱情和愛心，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的激發(fā)和帶領(lǐng)下，變成了社區(qū)里一支非常有戰(zhàn)斗力的“健康指導(dǎo)員”志愿者服務(wù)團隊，共同組成了社區(qū)慢病防控和衛(wèi)生健康服務(wù)的一個重要“防火墻”。

　　楊曉玲是服務(wù)站負責(zé)人，2011年來社區(qū)工作之前，是銅陵市立醫(yī)院主任藥師，也是該市一名資深的藥學(xué)專家。2011年，她主動請纓要來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，并擔(dān)任映湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，但她現(xiàn)在也是一名健康指導(dǎo)員，主要服務(wù)人群是社區(qū)的近百名精神疾病患者。在她和諸多志愿者的共同努力之下，為社區(qū)精神疾病患者建立起了充滿人性化管理的“陽光之家”，盡可能的找到轄區(qū)里的這群人，為他們建立起動態(tài)管理檔案，為他們打造充滿愛心的“心愿墻”，制定社區(qū)康復(fù)活動獎勵措施，同時發(fā)動各界社會力量一起，為這群特殊人群的恢復(fù)想辦法，助力他們回歸社會和家庭，“只要病人不復(fù)發(fā)住院治療，就是對精神患者的家庭做出了貢獻”，楊曉玲坦言這塊工作的壓力很大。

　　在楊曉玲的努力下，天橋社區(qū)的80多名精神疾病患者恢復(fù)良好，已經(jīng)有兩人回歸社會，并在社區(qū)的幫助下找到了適合自己的工作，可以自食其力。轄區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站這塊的工作交口稱贊，大大提高了轄區(qū)內(nèi)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的依從性和信任度，為他們在轄區(qū)內(nèi)開展家庭醫(yī)生簽約和圍繞大健康開展相關(guān)工作打下深厚的基礎(chǔ)。

    銅陵經(jīng)驗

　　在與楊曉玲的接觸中，能感受大她是一位風(fēng)風(fēng)火火有想法有干勁有智慧的基層醫(yī)療衛(wèi)生管理者，她常掛在嘴上的一句話是“我不管是誰，我只關(guān)心老百姓的就醫(yī)感受”。但在采訪中，她也常常提醒，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是城市醫(yī)療最基層的點，如果沒有來自政府頂層設(shè)計的體制機制改革政策支持，我們也很難有大的作為”。楊曉玲認為這就是醫(yī)改的力量。

　　楊曉玲所說的醫(yī)改正是2018年3月份銅陵市啟動的“以緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點改革”，建立了以三甲醫(yī)院銅陵市立醫(yī)院為核心醫(yī)院、覆蓋22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的緊密型醫(yī)聯(lián)體“1+22”組織體系。天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也是這“22家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之一。

　　在這場有銅陵市委市政府主導(dǎo)下的主動改革，“經(jīng)過一年多的探索運營，這個緊密型醫(yī)聯(lián)體不但在為群眾提供全方位全周期健康服務(wù)方面取得了突出成效，也讓基層衛(wèi)生站點煥發(fā)了生機活力，構(gòu)建起了整合型健康服務(wù)體系。”銅陵市衛(wèi)生健康委主任趙開榮在接受采訪的時候透露。

　　作為這場改革的重要設(shè)計者之一，沒有任何醫(yī)療背景的趙開榮對于改革的起始設(shè)計和執(zhí)行路徑，思路清晰：就是堅持做實做細做優(yōu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“小切口”，以城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，驅(qū)動城市公立醫(yī)院綜合改革大動作，逐步實現(xiàn)“優(yōu)化整合醫(yī)療資源、簽約居民依從性提升、慢性病得到規(guī)范控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)成就感倍增”等多元共贏的改革成效。

　　據(jù)趙開榮主任介紹，銅陵市緊密型醫(yī)聯(lián)體試點頂層設(shè)計中，從一開始就將盤活公共衛(wèi)生資源、打造健康管理閉環(huán)，構(gòu)建全生命周期服務(wù)的醫(yī)防融合模式作為一個重要的改革目標(biāo)來做資源融合，真正實現(xiàn)“體系融合、機制融合、隊伍融合和服務(wù)融合。”

　　尤其在體系融合方面，大刀闊斧，動作很大，即橫向市級疾控、婦幼保健、精神衛(wèi)生等機構(gòu)的業(yè)務(wù)院長直接下沉與核心醫(yī)院的主管院長共同組成醫(yī)防融合指導(dǎo)中心，縱向市級公共衛(wèi)生專家和核心醫(yī)院醫(yī)療專家直接下沉社區(qū)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共同組成醫(yī)防融合工作指導(dǎo)組，輻射帶動其他成員單位，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)防融合組織全覆蓋。

　　“一開始，我們心里特沒有底，過去沒經(jīng)驗，都是摸索著干，還是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的。”銅陵市立醫(yī)院院長何向陽坦承，作為醫(yī)聯(lián)體牽頭核心單位，對于這樣的一個改革舉措憂心忡忡。“就按照政府的頂層設(shè)計走，該出人出人，該出資源出資源，走著走著，感覺對了，就不擔(dān)心了。”

　　楊曉玲承認從一開始就覺得自己對于政府的這樣一個改革舉措感覺很踏實，從政策上看到了優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層的可能，只要在體制上能有更多靈活的政策支持，下基層肯定是有動力的。

　　楊曉玲這樣的態(tài)度也是有底氣的，她所帶領(lǐng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員的績效得到了大幅的提升，遠遠超出了改革前，同行們也很羨慕。但在她看來，正是因為醫(yī)防融合模式之下的改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)能力有保障，只要帶著同事們把一項項的簽約服務(wù)落地了，做實了，在績效分配政策上必然就有更好的體現(xiàn)。

　　“我們的制度設(shè)計中，就應(yīng)該讓那些做實事，有成效的人拿到應(yīng)該有的分值和績效，投機取巧，虛假不實的在這個體系里根本就混不下去。”趙開榮特別強調(diào)說。

　　實際上，所有用心的改革舉措都會得到積極的反應(yīng)，2018年12月6日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報以《安徽省銅陵市構(gòu)建特色整合型健康服務(wù)體系》為題，專題介紹了醫(yī)改的“銅陵經(jīng)驗”。這也是對銅陵推進緊密型醫(yī)聯(lián)體改革試點所作出努力的最好褒獎。