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醫保局開近100萬罰單！一批基層診所被查處，這7項行為要警惕！

2020/5/9 10:37:00來源：西安新聞網/基層醫師公社

近日，全國各地紛紛啟動打擊欺詐騙保維護基金安全宣傳月活動。經過去年一整年的努力，騙保行為得到很大程度遏制，但仍有一些漏網之魚存在，2020年國家在機制以及監察方面會更加完善和嚴格。

1
多家村衛生室騙保被查，涉案金額高達95萬


4月27日，據西安新聞網報道，西安長安區醫保局近日以村衛生室為重點全面開展醫保基金運行管理稽核檢查工作。

長安區醫療保障局全面落實國家、省、市醫療保障局基金監管工作要求，持續開展打擊欺詐騙保“利劍行動”，嚴厲打擊欺詐騙保行為，形成高壓監管態勢。


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8家村衛生室涉嫌違規受到查處，累計查處金額95.32萬元。具體查處結果通報如下：

1.大兆街道甘家寨村衛生室被查處追回違規醫保基金41936.88元；

2.大兆街道東伍村衛生室被查處追回違規醫保基金150965.28元；

3.楊莊街道高廟村衛生室被查處追回違規醫保基金31590元；

4.灤鎮街道小新村衛生室被查處追回違規醫保基金24234元；

5.子午街道子午村衛生室被查處追回違規醫保基金64995元；

6.子午街道張村衛生室被查處追回違規醫保基金372000元；

7.王莽街道西王莽村衛生室被查處追回違規醫保基金161175元；

8.王莽街道孟家村衛生室被查處追回違規醫保基金106380.75元。


以上地方衛生室經查處存在串換藥品、進銷存記錄保存不當等問題，根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，共追回違規醫保基金95.3萬元。

維護醫保基金安全是醫保部門的首要任務，也是廣大定點醫藥機構、參保人應盡的義務。下一步，長安區醫療保障局將繼續開展打擊欺詐騙保利劍行動，持續捍衛醫保基金安全，通過主動曝光騙保典型案例，不斷凝聚監管合力，提高震懾效果，全力守護廣大參保群眾的“保命錢”。


2
醫保局發文督查16項：醫療機構騙保將受這些處罰


4月24日，國家醫療保障局發布《行政執法事項清單（2020年版）》，列舉16類執法事項，涉及各級各類醫療機構和人員。

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其中針對醫療機構機構騙保，明確以下內容：

對醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的處罰。


法律依據




《社會保險法》第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

在6月1日實行的《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條：基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給于行政處罰。  

早在今年2月，國家醫保局就已發布了“關于印發2020年醫療保障工作要點的通知”，其中明確：繼續將打擊騙保作為首要認任務，組織開張不定期檢查，從醫療機構延伸到醫保經辦機構。


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近年來，騙保問題頻頻曝出，騙保手段也是層出不窮。自國家醫保局成立以來，出臺了多項舉措整治“騙保現象”，各地也多次通報典型案例，但依舊會有基層醫療機構被罰的情況。可見，未來很長一段時間里，國家都會將“打擊騙保”作為主要工作來開展。

通過各省局采取的具體行動及曝光的真實案例，我們分析得出3大結論，提醒各位注意：

1、打擊欺詐騙保專項行動，不只是覆蓋民營醫院、藥店以及衛生院、社區醫院，其打擊范圍同樣包括基層網底機構，如村衛生室、診所，不得抱有僥幸心理。

2、對于機構負責人來說，必須了解哪些屬于涉嫌欺詐騙保行為，避免觸碰雷區。

3、目前各地都在開展長時間的打擊欺詐騙保專項行動，并公布了舉報電話，有些地區更是出臺獎勵辦法，舉報人能得到豐厚的獎勵。民眾參與積極性高，打擊力度也非常大，違法行為不能沾。


3
這七項行為，醫療機構不能沾


1、虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金

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2、為參保人員提供虛假發票

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3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍

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4、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇


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5、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務


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6、掛名住院


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7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出


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