基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動是分級診療制度的基本思路。但是由于基層醫療衛生機構服務能力不足，特別是基層需要的全科醫生缺乏導致基層首診難、上轉容易下轉難、上下聯而不動。

怎么辦？

2020年6月1日實施的《基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱《基本醫療法》）這部我國衛生健康領域內的第一部基礎性、綜合性的法律是怎么規制的呢？能否為此奉獻大招找出解法？

《基本醫療法》專條規制：第五十六條

• 國家建立醫療衛生人員定期到基層和艱苦邊遠地區從事醫療衛生工作制度。

• 國家采取定向免費培養、對口支援、退休返聘等措施，加強基層和艱苦邊遠地區醫療衛生隊伍建設。

• 執業醫師晉升為副高級技術職稱的，應當有累計一年以上在縣級以下或者對口支援的醫療衛生機構提供醫療衛生服務的經歷。

• 對在基層和艱苦邊遠地區工作的醫療衛生人員，在薪酬津貼、職稱評定、職業發展、教育培訓和表彰獎勵等方面實行優惠待遇。

• 國家加強鄉村醫療衛生隊伍建設，建立縣鄉村上下貫通的職業發展機制，完善對鄉村醫療衛生人員的服務收入多渠道補助機制和養老政策。

本條評析

本條共計五句話，可以說為了促進優秀人才去基層留基層是“軟硬兼施”。

•  國家建立醫療衛生人員定期到基層和艱苦邊遠地區從事醫療衛生工作制度

  請注意：是一種制度。什么是制度？制度最一般的含義是：要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。制度具有三方面的特性，一是指導性和約束性。制度對相關人員做些什么工作、如何開展工作都有一定的提示和指導，同時也明確相關人員不得做些什么,以及違背了會受到什么樣的懲罰。因此,制度有指導性和約束性的特點。二是鞭策性和激勵性。制度有時就張貼或懸掛在工作現場，隨時鞭策和激勵著人員遵守紀律、努力學習、勤奮工作。三是規范性和程序性。制度對實現工作程序的規范化，崗位責任的法規化，管理方法的科學化，起著重大作用。制度的制定必須以有關政策、法律、法令為依據。制度本身要有程序性，為人們的工作和活動提供可供遵循的依據。如今，作為我國衛生健康領域內的第一部基礎性、綜合性的法律既然提出“國家建立醫療衛生人員定期到基層和艱苦邊遠地區從事醫療衛生工作制度”，想必今后或有具體的可操作性的規程和準則。

• 國家采取定向免費培養、對口支援、退休返聘等措施，加強基層和艱苦邊遠地區醫療衛生隊伍建設。

  這里主要指出了未來基層人員的幾條來源途徑。但說實話，這幾條途徑現在本來就有，但一直不怎么樣，定向免費培養備受詬病，毀約現象十分普遍，即使很多地方采取了近乎嚴酷的制裁措施仍然不能阻止這種“毀約”現象發生；對口支援更多的是走親戚，真的能夠用上勁兒的有，但不多，最關鍵的是大醫院醫生一專科醫療為主，并不適合基層的全科醫療服務，很多大醫院醫生在基層有勁使不上，實際上是資源浪費；退休返聘等目前基本上是自己醫院退休的“返聘”到自己醫院，有一部分去了社會辦醫機構，并不能再實質上幫到基層什么忙，而且由于缺乏返聘后的制裁規定，在人事管理、薪酬待遇、工傷認定、意外賠償等方面還處于真空地帶。

• 執業醫師晉升為副高級技術職稱的，應當有累計一年以上在縣級以下或者對口支援的醫療衛生機構提供醫療衛生服務的經歷。

  這個規定，看起來是個比較硬的硬措施，但估計很難落到實處，這個實踐和時間已經證明。即使落到實處，對于“基層”也沒有什么利好。

• 對在基層和艱苦邊遠地區工作的醫療衛生人員，在薪酬津貼、職稱評定、職業發展、教育培訓和表彰獎勵等方面實行優惠待遇。

  這一規定，看起來不錯，但由于限制性條款比較多，估計真要落地實施時問題一定不少。比如，這里提出的“在薪酬津貼、職稱評定、職業發展、教育培訓和表彰獎勵等方面實行優惠待遇”是“對在基層和艱苦邊遠地區工作的醫療衛生人員”，要知道這里講的是在基層和艱苦邊遠地區工作是“和”而不是“或”，單純“基層”不行，單純“艱苦邊遠地區”也不行，而且是“醫療衛生人員”不包括在基層醫療機構里工作的別的人員。按照該法第一百零七條對本法中用語的含義的限定：基層醫療衛生機構，是指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、醫務室、門診部和診所等。醫療衛生人員，是指執業醫師、執業助理醫師、注冊護士、藥師（士）、檢驗技師（士）、影像技師（士）和鄉村醫生等衛生專業人員。

• 國家加強鄉村醫療衛生隊伍建設，建立縣鄉村上下貫通的職業發展機制，完善對鄉村醫療衛生人員的服務收入多渠道補助機制和養老政策。

  這一條盡管《基本醫療法》將其納入，但并不新鮮，同樣的話在國務院文件早已說過而且更詳細可預期，然而，截至目前依然在空中飄，只有“建立縣鄉村上下貫通的職業發展機制”是第一次提出，以筆者淺見，感覺鄉村醫生今后也有可能進縣醫院，這個“餅”畫的不小。 

10年前，是怎么講強基層的？

2010年3月16日，時任國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強主持召開國務院深化醫改領導小組第六次全體會議，他強調，要深入貫徹落實中央關于醫改的決策部署，貫徹落實“兩會”精神和政府工作報告要求，堅持保基本，突出強基層，使醫改深入城鄉社區，惠及廣大人民群眾。

他說，當前醫改要把強基層擺到突出位置。要在全國范圍內實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃，三年內培養出6萬名全科醫生。采取派出醫生、幫助培訓人員、實行托管、雙向轉診等多種方式，完善900個三級醫院與2000個縣級醫院長期對口協作關系。

是年5月21日，2010年全國深化醫藥衛生體制改革工作會議暨省部級領導干部深化醫藥衛生體制改革專題研討班結業式在北京舉行，李克強出席會議并講話。他說，基層醫療衛生機構是基本醫療和公共衛生服務的重要載體，要突出強基層，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，切實增強基層的服務能力。要加大城鄉基層醫療衛生機構改造和建設力度，加快推進以培養全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，使更多的城鄉居民不出社區、不出鄉村就能看上病，逐步使基層醫療衛生機構成為群眾看病就醫的首選之處。

然而，10年多了，基層并沒有強起來。如今，有了法律，難道真的就立竿見影？恐怕還得邊走邊看，希望能夠起作用。因為我們一直強調要依法治國、依法行政，我們有理由充滿信心。