近日，國際頂尖的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表國家心血管病中心主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長胡盛壽院士團(tuán)隊(duì)撰寫的《中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的挑戰(zhàn)與建議》。其中，文章以獨(dú)立的篇幅詳細(xì)介紹了深圳的“基層醫(yī)療集團(tuán)”模式，該模式將醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)扭合成為緊密的“管理共同體、責(zé)任共同體和利益共同體”，有效破解了深圳社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長久以來積累的“癥結(jié)”。

《柳葉刀》總編Dr. Richard Horton高度評價(jià)了文章的現(xiàn)實(shí)意義：“中國歷史上在基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成就卓著，其帶來的民眾健康水平的提升遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了同類的發(fā)展中國家。相信它將不僅適合二十一世紀(jì)的中國國情，也值得其他國家借鑒。”

據(jù)《柳葉刀》介紹，2016年以來，深圳市政府實(shí)施了一系列旨在加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策，建設(shè)了基層醫(yī)療集團(tuán)，并將其打造成為管理共同體、責(zé)任共同體和利益共同體。可以說，管理共同體、責(zé)任共同體、利益共同體就是深圳“基層醫(yī)療集團(tuán)”模式最大的亮點(diǎn)，是“責(zé)、權(quán)、利”的統(tǒng)一。

1、在管理上，具體來說，“基層醫(yī)療集團(tuán)”的做法就是讓醫(yī)院和基層成為“管理共同體”，將三甲綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合并為一個(gè)獨(dú)立法人實(shí)體，整合當(dāng)?shù)氐馁Y源配置、治療提供和信息利用，擁有充分的人事和財(cái)務(wù)管理自主權(quán)。

2、在責(zé)任分工上，“基層醫(yī)療集團(tuán)”內(nèi)部有分工，也有協(xié)作。三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)提供急診和住院服務(wù)，社區(qū)中心負(fù)責(zé)普通門診和基本公共衛(wèi)生服務(wù)；除了分工，更多的是協(xié)作，為了迅速加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療能力，“基層醫(yī)療集團(tuán)”引入并驗(yàn)證了“基層檢查＋集團(tuán)診斷”的新模式。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開出的處方都會(huì)經(jīng)過當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院藥師的審核。每個(gè)居民都有一個(gè)由三甲醫(yī)院專家和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生共同組成的簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為其提供全面而連貫的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，建立團(tuán)隊(duì)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)一直是“基層醫(yī)療集團(tuán)”的核心職能。

3、在利益分配上，面對全國基層薪酬“低人一等”的問題，深圳實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院和基層工資“同等標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)每提供一次門診服務(wù)，不論實(shí)際費(fèi)用高低，都可以從政府獲得 30 元的補(bǔ)貼，自 2017 年以來，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)助已增至每次門診 40 元，因此，在利益分配上不再側(cè)重醫(yī)院，而是更多地向社區(qū)傾斜。

深圳的“基層醫(yī)療集團(tuán)”模式，本就是一種“緊密型醫(yī)共體”的模式，但“緊密型醫(yī)共體”與此相比又有何差異？

1、在責(zé)任分工上，可以說相似度是最高的。2019年5月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》（下稱《方案》），明確醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)承擔(dān)急危重癥患者的救治和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，統(tǒng)籌管理醫(yī)共體內(nèi)疾病預(yù)防控制工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)，重點(diǎn)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者提供接續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按要求落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。

2、在管理上，管理權(quán)力不集中。上面已經(jīng)說過，在深圳“基層醫(yī)療集團(tuán)”是獨(dú)立法人，對人事、財(cái)務(wù)有自主權(quán)，而“醫(yī)共體”相對來說，權(quán)力要分散得多。《方案》提出，按照優(yōu)化、協(xié)同、高效的原則，建立由縣級黨委、政府牽頭，機(jī)構(gòu)編制、發(fā)展改革、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門及醫(yī)共體成員單位等利益相關(guān)方代表參與的管理委員會(huì)，統(tǒng)籌醫(yī)共體的規(guī)劃建設(shè)、投入保障、人事安排和考核監(jiān)管等重大事項(xiàng)。這個(gè)管理委員會(huì)看似有很大的管理權(quán)力，但其組成人員分散，利益驅(qū)使，難以形成一種合力，實(shí)施統(tǒng)一管理的難度比較大。

3、利益分配不明確。深圳“基層醫(yī)療集團(tuán)”內(nèi)部是一個(gè)利益共同體，集團(tuán)內(nèi)部成員同工同酬，政府對醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也是一致的，甚至社區(qū)獲得的補(bǔ)助還更高。而在“醫(yī)共體”的建設(shè)上，雖然《文案》明確醫(yī)務(wù)人員收入由醫(yī)共體自主分配，以崗位為基礎(chǔ)，以績效為核心，打破單位、層級和身份區(qū)別，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的內(nèi)部分配機(jī)制，并與藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)收入脫鉤。但是“醫(yī)共體”不是獨(dú)立法人，各成員都是獨(dú)立機(jī)構(gòu)，這樣看似公平的一套分配模式，因?yàn)闂l條框框比較多，實(shí)際沒有什么可以實(shí)際操作的可能性，同時(shí)，作為弱勢一方的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難有發(fā)言權(quán)，利益分配更是難言公正公平。

至于“鄉(xiāng)村一體化”與“基層醫(yī)療集團(tuán)”之間，本沒什么太大的可比性，在《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》中已經(jīng)提到“加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和鄉(xiāng)村一體化管理：要穩(wěn)步推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實(shí)行行政、人員、業(yè)務(wù)、藥品、財(cái)務(wù)、績效為主要內(nèi)容的一體化管理；要探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生“縣招、鄉(xiāng)管、村用”，進(jìn)一步保障其收入待遇。”但作為基層醫(yī)改中提得最多、覆蓋范圍最廣的一種模式，還是值得單獨(dú)拿出來提一下。

筆者以為，“鄉(xiāng)村一體化”中 “鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”自身的實(shí)力太弱，不管是人力、物力、財(cái)力都不能和“基層醫(yī)療集團(tuán)”相比，自己的發(fā)展都有很大問題，更不用說有更多的能力來反補(bǔ)村衛(wèi)生室。

此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室同為公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又是公共衛(wèi)生服務(wù)的管理者，承擔(dān)著村衛(wèi)生室公衛(wèi)考核的任務(wù)，在最終的利益分配（補(bǔ)助的考核發(fā)放）問題一直受到詬病，得不到村衛(wèi)生室的信服，難以服眾。

通過深圳“基層醫(yī)療集團(tuán)”亮點(diǎn)的闡述，以及與“縣域緊密型醫(yī)共體”及“鄉(xiāng)村一體化”的對比，深圳的“基層醫(yī)療集團(tuán)”各種類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“責(zé)、權(quán)、利”統(tǒng)一，沒有利益沖突，在實(shí)施的過程，資源配置更加合理，不同機(jī)構(gòu)愿意各施其責(zé)，明顯有利于分級診療體系的建立和實(shí)施，這也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和壯大，是“強(qiáng)基層”是一種很好的促進(jìn)手段。可以說這種模式值得全國推廣，而且現(xiàn)在有不少的地方也在推廣“基層醫(yī)療集團(tuán)”的模式，但離全面推廣還而遠(yuǎn)。

話又說回來，深圳“基層醫(yī)療集團(tuán)”模式的成功，是要政府一定的財(cái)力支撐，不管是現(xiàn)在的“深圳模式”，還是以前提到的“廣州花都模式”都有這個(gè)共同點(diǎn)。要彌補(bǔ)基層醫(yī)生收入待遇差的問題，是需要政府有錢來辦這個(gè)事。只有醫(yī)院醫(yī)師以及村衛(wèi)室村醫(yī)收入差距不大，有能力的醫(yī)師有動(dòng)力去基層，這樣一來，老百姓也就愿意選擇在基層就醫(yī)。

而在我國，沒有幾個(gè)深圳、廣州，許多地方財(cái)力有限，甚至連中央下發(fā)的公衛(wèi)補(bǔ)助都要克扣拖欠，這還談什么資源向鄉(xiāng)村傾斜。所以深圳模式全國推廣的難度很大。

（圖片來源：光明日報(bào)）

寫在最后

綜上所言，好的模式就要推廣，即使難度很大。醫(yī)改是一項(xiàng)重大的民生工程，不能一蹴而就，地方政府在“強(qiáng)基層”的過程中需要懂得取舍，即使不能像深圳這樣有充足的財(cái)力來支撐一步到位的改革，但也要把有限的財(cái)力用在實(shí)處，改革要有計(jì)劃性，可以分階段，絕不是把“強(qiáng)基層”當(dāng)作“形式主義”和“口號”來走走過場。不管是“縣域醫(yī)共體”，還是“鄉(xiāng)村一體化”，資源向基層傾斜，更重要的是能到達(dá)鄉(xiāng)村，讓基層群眾受益。

來源：紅杏e 生

作者：韓明