國家醫(yī)保局曝光，衛(wèi)生院院長、副院長被處理

2021/3/29 8:14:48來源：賽柏藍(lán)-基層醫(yī)師公社綜合整理

國家醫(yī)保局公布第二期欺詐騙保案，一批院長被處理，多人獲刑。

國家醫(yī)保局公布10例騙保案，

其中1例為衛(wèi)生院

3月26日，國家醫(yī)保局曝光臺 2021年第二期曝光典型案件。

一、山東省淄博市精神衛(wèi)生中心違規(guī)使用醫(yī)保資金案

經(jīng)淄博市醫(yī)保局根據(jù)舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)淄博市精神衛(wèi)生中心(第五人民醫(yī)院)通過誘導(dǎo)參保人掛床住院違規(guī)使用醫(yī)保資金，涉及34269.30元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下:

1.追回淄博市精神衛(wèi)生中心違規(guī)使用的醫(yī)保資金;2.要求該院限期整改;3.對該院處以行政罰款171346.50元。目前，該院違規(guī)使用的醫(yī)保資金34269.30元已全部追回，行政罰款全部到賬。

二、廣東省東莞市清溪友華醫(yī)院欺詐騙保案

經(jīng)東莞市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)東莞市清溪友華醫(yī)院涉嫌通過“免費體檢”誘騙參保人辦理入院，并采取偽造醫(yī)療文書、虛開診療服務(wù)等手段騙取醫(yī)保資金，涉及139817.40元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：

1.追回違法所得醫(yī)保資金;2.將該案移交公安部門進(jìn)一步處理。目前，清溪友華醫(yī)院違法所得醫(yī)保資金139817.40元全部追回。

該案移交公安后，已由東莞市第三人民檢察院向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鸸V，正在進(jìn)一步審理中。

三、黑龍江哈爾濱市雙城區(qū)達(dá)康中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案

經(jīng)哈爾濱市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)哈爾濱市雙城區(qū)達(dá)康中醫(yī)醫(yī)院涉嫌通過編造假病歷、串換項目等手段騙取醫(yī)保資金，涉及97969.03元，另發(fā)現(xiàn)該院多種藥品(“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”“奧美拉唑注射液”“骨肽注射劑”等)存在超醫(yī)保限定支付等違規(guī)情況，涉及72081.75元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：

1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回違法獲得和違規(guī)使用的醫(yī)保資金;2.解除雙城區(qū)達(dá)康中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，對違規(guī)行為進(jìn)行通報;3.將該案移交公安部門進(jìn)一步處理。

目前，該院違法違規(guī)所得醫(yī)保資金170050.78元已全部追回。

四、吉林省長春市農(nóng)安縣鴻泰醫(yī)院欺詐騙保案

經(jīng)長春市農(nóng)安縣醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)農(nóng)安縣鴻泰醫(yī)院涉嫌通過偽造病歷票據(jù)、虛假住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)保資金，涉及1058991.06元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：

1.追回鴻泰醫(yī)院違法所得醫(yī)保資金;2.解除鴻泰醫(yī)院醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議;3.將該案移交公安進(jìn)一步處理。

目前，該院違法所得醫(yī)保資金1058991.06元已全部追回。

五、四川省瀘州市瀘縣石橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保資金案

經(jīng)瀘州市瀘縣醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)瀘縣石橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在低標(biāo)準(zhǔn)住院、無指征用藥、超適應(yīng)癥范圍用藥、重復(fù)檢查、套餐式檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費用等多項違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，涉及345039.84元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：

1.追回瀘縣石橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)所得醫(yī)保資金;2.暫停該院中醫(yī)理療科醫(yī)保服務(wù)3個月;3.將該案移交瀘縣紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步處理。

紀(jì)委監(jiān)委經(jīng)研究處理如下：

1.院長尹某某受黨內(nèi)警告處理;2.副院長唐某某受黨內(nèi)嚴(yán)重警告處理;3.醫(yī)生梁某某和徐某某受黨內(nèi)嚴(yán)重警告處理;4.醫(yī)生王某某和胥某某受行政記過處理。

目前，該院違規(guī)所得醫(yī)保資金345039.84元已全部追回。

六、浙江省臺州市仙居華仁中西醫(yī)結(jié)合門診部欺詐騙保案

經(jīng)臺州市仙居縣醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)仙居縣仙居華仁中西醫(yī)結(jié)合門診部涉嫌通過留用醫(yī)保卡、冒名使用、虛記項目、串換項目等手段騙取醫(yī)保資金，涉及145673.18元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：

1.追回該門診部違法所得醫(yī)保資金，根據(jù)協(xié)議扣除相應(yīng)違約金;2.解除該門診部醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議;3.將此案移送公安部門進(jìn)一步處理。

目前，該院違法所得醫(yī)保資金145673.18元已全部追回，違約金223648.76元已全部到賬。

七、湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)居民劉某某殷某某欺詐騙保案

經(jīng)岳陽市岳陽樓區(qū)醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)居民劉某某、殷某某涉嫌通過偽造醫(yī)療費票據(jù)報銷醫(yī)療費用，分別騙取醫(yī)保資金15309.39元和27146.79元。

該案移交公安后，進(jìn)一步固定了有關(guān)證據(jù)，確定以上違法事實。

經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

1.被告人劉某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金3000元;2.被告人殷某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年，并處罰金3000元。

目前，劉某某、殷某某違法所得醫(yī)保資金42456.18元已全部追回。

八、山西省臨汾市鄉(xiāng)寧縣參保人劉某某冒名就醫(yī)案

經(jīng)臨汾市鄉(xiāng)寧縣醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人劉某某于2019年5月30日至2019年6月16日期間冒用同村參保居民蘇某某醫(yī)保卡在鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院就醫(yī)報銷醫(yī)療費，涉及168270.29元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：

1.追回劉某某違法所得醫(yī)保資金;2.根據(jù)協(xié)議扣除鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院違約金841351.45元;3.責(zé)令該院限期整改;4.將該案移交公安部門進(jìn)一步處理。

目前，劉某某違法所得醫(yī)保資金168270.29元已全部退回，該院違約金841351.45元已全部到賬，當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)及公安部門已立案，正在進(jìn)一步處理中。

九、江蘇省張家港市參保人歐某某欺詐騙保案

經(jīng)張家港市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人歐某某涉嫌通過頻繁在本市多家定點醫(yī)院大量開取種類固定的處方藥品騙取醫(yī)保資金，涉及178032.28元。

該案移交公安后，經(jīng)公安部門進(jìn)一步調(diào)查固定了有關(guān)證據(jù)，確定以上違法事實。

經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

被告人歐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金10000元。

目前，該參保人違法所得醫(yī)保資金178032.28元已全部追回。

十、安徽省潛山市參保人肖某某欺詐騙保案

經(jīng)安徽省潛山市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人肖某某于2018年12月10日因交通事故受傷入院治療，獲得該事故責(zé)任方支付的交通事故賠償款之后，其子肖某涉嫌于2019年4月28日以非法占有醫(yī)保資金為目的，通過故意編造隱瞞事實，虛假填報《參保人員受傷情況表》，騙取醫(yī)保資金34059.50元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：

1.追回肖某某違法所得醫(yī)保資金;2.將該案移交公安部門進(jìn)一步處理。目前，該參保人違法所得醫(yī)保資金34059.50元已全部追回。

基層醫(yī)療機構(gòu)，這些醫(yī)保紅線不能碰

近兩年，醫(yī)保監(jiān)管力度和手段不斷加強，不管是大醫(yī)院還是基層，多起騙保案被曝光、徹查。

2月24日，國家醫(yī)保局公布2021年第一期曝光典型案件，其中包括2起涉及衛(wèi)生院，分別是湖北省黃岡市紅安縣七里坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂曾某某欺詐騙保案，河北省唐山市豐潤區(qū)劉家營鄉(xiāng)衛(wèi)生院原醫(yī)保專管員兼藥房收費員年某某貪污案。

被告人曾某某犯詐騙罪，詐騙金額為264927.12元，判處有期徒刑三年六個月，并處罰金人民幣10萬元。

被告人年某某因涉嫌貪污罪，判處有期徒刑七個月，緩刑一年，并處罰金人民幣10萬元。

2月18日，重慶市醫(yī)保局公布2021年第一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件，涉及數(shù)十家診所、村衛(wèi)生室及衛(wèi)生院。

根據(jù)多起基層醫(yī)療機構(gòu)騙保案例，整理主要違法行為如下：

1、到鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥房去借藥占為己有，然后利用住院患者的醫(yī)保卡虛開藥品到藥房劃賬并進(jìn)行醫(yī)保報銷；

2、持非本人社保卡刷卡；

3、串換項目、藥品進(jìn)銷存臺賬管理混亂；

4、留存社保卡、串換藥品、進(jìn)銷存不符、上傳虛假醫(yī)保數(shù)據(jù)；

5、串換藥品、突擊刷卡；

6、串換項目、過度醫(yī)療、虛增費用；

7、虛假結(jié)算、虛構(gòu)醫(yī)療費用、進(jìn)銷存管理不規(guī)范；

8、超標(biāo)準(zhǔn)收費、項目對應(yīng)錯誤、超限制性用藥；