最近，陸續聽到基層醫療機構反映醫保檢查亂罰款之事，聽后讓人覺得不可思議。據說，醫保人員去某村衛生室，發現藥架上有一種藥品，是非醫保目錄內藥品，但是是基藥，然后就開出1000元罰單。理由是基層醫療機構不能使用醫保目錄外藥品。醫保這樣做便對嗎？

醫保部門無權決定醫療機構藥品使用

這是國家對醫保部門劃定的職責決定的。

2018年3月，國家機構改革后，國家醫保局成立。按照醫保局三定方案，醫保局的主要職責是：

這些職責并沒有賦予醫保部門為醫療機構該用什么藥不該用什么藥制定規則，只賦予醫保部門“組織制定城鄉統一的藥品……醫保目錄和支付標準”，也就是說醫保部門有權決定醫療機構使用的哪些藥品能報銷，哪些藥品不能報銷以及能報銷多少，但并沒有權力決定醫療機構使用哪些藥品不能使用哪些藥品。

2020版醫保用藥目錄對基層用藥限定太多，讓基層無藥可用

2020年7月30日,國家醫療保障局1號令發布了《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》并決定自2020年9月1日起施行。 

《暫行辦法》規定，國務院醫療保障行政部門建立完善動態調整機制，原則上每年調整一次。

《暫行辦法》不但明確了8類藥品不納入《藥品目錄》，而且明確《藥品目錄》內的藥品，有5種情況之一的，經專家評審后，直接調出《藥品目錄》，還規定《藥品目錄》內的藥品，符合以下情況之一的，經專家評審等規定程序后，可以調出《藥品目錄》：

（一）在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；

（二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；

（三）其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品。

而對基層影響最大的，是《暫行辦法》第十五條。該條規定，國家醫療保障經辦機構按規定組織醫學、藥學、藥物經濟學、醫保管理等方面專家，對符合當年《藥品目錄》調整條件的全部藥品進行評審，并提出如下藥品名單：

（一）建議新增納入《藥品目錄》的藥品。

（二）原《藥品目錄》內建議直接調出的藥品。

（三）原《藥品目錄》內建議可以調出的藥品。

（四）原《藥品目錄》內藥品建議調整限定支付范圍的。其中縮小限定支付范圍或者擴大限定支付范圍但對基本醫療保險基金影響較小的，可以直接調整；擴大限定支付范圍且對基本醫療保險基金影響較大的，按規定提交藥物經濟學等資料。

正是由于有了這一條規定，2020版醫保目錄出現了673個藥品醫保限制支付，基層醫生直呼基層無藥可用了，看不成病了。其中，176個談判藥品有支付限制（西藥149個，中成藥27個）；40個中藥注射劑限二級以上醫療機構使用；72個中成藥限制患者和適應癥使用：39個藥品限制新生兒和兒童使用（中成藥7個，西藥32個）；30個西藥限二線用藥；316個西藥限制患者和適應癥使用。這些藥品有的是基藥目錄內藥品，大部分是基層常用藥。

盡管在國家醫保局看來，醫保目錄是擴增了，但對于基層并不是這樣的感覺。而且這種大幅度限定基層用藥的做法與2015年9月8日國務院關于推進分級診療制度建設的指導意見“合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求”的分級診療政策不符。

串換藥品要不得

上有政策下有對策。醫保大幅度限制基層用藥，一些基層醫療機構為了減輕患者負擔，減少患者抱怨，在臨床過程中就想出歪主意，即實際使用甲藥，而甲藥醫保不能報銷，于是在醫囑或處方中開寫成乙藥。筆者在這里鄭重提醒：這種做法千萬不能有。因為這就是打擊騙保中的“串換藥品”行為。也許醫務人員是好心，但醫保部門不這么認為，他們認為，你這么做就是騙保。而且從醫療安全方面講，也存在巨大的風險，一旦發生醫療損害，肯定會被認為是“用錯了藥”。

總之，當下基層很難，一方面群眾抱怨基層不看病，啥病也看不了，哪知基層很多藥不能報銷，另一方面，外行管內行，手還伸得老長，刷存在感，實在是讓基層苦不堪言，疲憊不堪。