追回醫保基金348.75億元

10月8日，公安部召開發布會，對專項行動成果進行通報。據介紹，專項行動開展以來，公安機關圍繞醫療保障領域“假病人”“假病情”“假票據”等行為進行重點整治。

通報指出，截至9月底，全國公安機關共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳被騙的醫保基金2.3億元，聯合醫保部門關停處置醫藥機構277家。

今年1至8月份，全國共檢查定點醫藥機構51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協議9777家，取消協議2398家，追回醫保基金88.12億元。

另一方面，國家醫保局基金監管司副司長、二級巡視員段政明指出，2018年至2020年，全國共檢查定點醫藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫保基金348.75億元。

打擊騙保雖有成績，但也要看到，醫保基金監管形勢依然嚴峻。相關騙保案件仍時有發生，例如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會廣泛關注。

公安部刑事偵查局二級巡視員王永明通報指出，專項行動打掉涉案犯罪嫌疑人47名、行動對四川達州“3·1”詐騙醫保基金案、河北廊坊“12·20”詐騙醫保基金案的成功打擊，對此類犯罪產生了極大震懾作用。

據公安部食品藥品犯罪偵查局二級巡視員許成磊介紹：據統計，2021年以來，各地公安機關食藥偵部門共偵破非法經營醫保藥品案件300余起，抓獲犯罪嫌疑人1000余名，涉案金額11.6億余元。

接下來專項行動將會持續進行，公安部將會同醫保、衛健等部門持續加大依法打擊整治力度。具體行動方面，一是持續加大打擊整治力度；二是不斷提升主動進攻能力；三是邊打邊建不斷提升打擊效能。

飛行檢查、蹲點時檢查

目前，醫保基金存在使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大的情況，所以欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直以來較為嚴峻。所以，打擊騙保行為一方面是在追回相關損失，更重要的也是對違法分子起到警示作用。

據悉，國家醫保局此次專項行動做到了“全覆蓋”“強震懾”“聚合力”等方面。從今年查處21.25萬家定點醫藥機構，追回醫保基金88.12億元就可見到工作的成效。

在檢查手段方面，國家發揮飛檢的威懾效應，強化對騙保行為的震懾效果。今年1至8月份，國家醫保局開展飛檢7組次，檢查醫療機構14家，醫保經辦機構7家。

據介紹，涉及詐騙的定點醫療機構，將會因此暫停或失去定點機構資格。涉及詐騙的相關個人，則可能因此被追究刑事責任。有報道指出，截至8月份，專項整治行動共暫停醫保服務協議78家、解除醫保服務協議45家、移交司法機關438家（人），移交紀檢監察機關26家（人）。曝光方面，1至8月間，全國曝光典型案例14397起，各級醫保部門向欺詐騙保線索舉報人兌現獎勵金69.66萬元。

據悉，未來國家醫保局將聯合公安部印發《關于加強打擊詐騙醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，繼續深化部門聯動長效機制，始終保持打擊詐騙醫保基金違法犯罪行為的高壓態勢，推進醫保基金監管工作向縱深開展。

對于騙保案件，國家醫保局也保持了高頻度曝光的態度。例如今年2月，國家醫保局在官微曝光了2021年第一期典型案例。

其中涉及欺詐騙保案件9起，涵蓋遼寧、江蘇、湖南等多省市地區相關醫療單位。據悉，此次曝光案件中，涉及錦州九泰藥業6位被告人，被判處有期徒刑4年，并處罰金15萬元。

9月中旬，國家醫保局曝光10例騙保案，涉及河南省鄭州市第六人民醫院、內蒙古自治區赤峰市醫院、四川省第四人民醫院等十省份相關醫院違規案例。其違規行為涉及醫療器械使用手術記錄與實際不符、串換項目收費、對患者審核不嚴造成冒名就醫等多種行為。

早前有報道指出，在國家醫保局曝光的騙保案件中，涉及到華北制藥、宜昌人福藥業等5家藥企價格招采嚴重失信；飛檢發現數項缺陷，貴州百靈、益佰制藥等企業被責令限期整改。

整治行動持續到2022年

在國家的高壓之下，需要行業注意的是，過往在各個環節上難以見光的“暗箱”操作，將永遠成為過去時。

國家相關條例明確，定點醫藥機構不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，不得有串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等行為。

尤為值得關注的是，此次發布會上，強調專項整治行動將會持續到2022年。

開年以來，國家、多省藥監部門發布“飛行檢查管理辦法”，抽檢、飛行檢查一直在進行。而以不發通知、不打招呼、直插企業的方式是最能看到真實情況的方法之一。暗訪是這種方式，飛行檢查也同樣是。

9月6日，國家醫保局發布“關于《醫療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》公開征求意見的公告”（以下簡稱《意見稿》）。

旨在醫療保障經辦機構依法依規對定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱“定點醫藥機構”）履行醫保協議情況，參保人員享受醫療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫療保障基金使用情況實施的檢查。

重點1：就醫購藥信息等納入稽核范圍

省級經辦機構對市、縣級經辦機構稽核工作進行指導。各級經辦機構之間應當加強聯合協作，信息交流共享，同一時期對同一被稽核對象實施核查應當聯合進行，避免重復、多頭檢查。

經辦機構充分利用醫療保障智能監控系統，做好事前提醒、事中預警、事后監管，將定點醫藥機構及其工作人員提供的醫藥服務行為和參保人員（含在本地就醫的異地參保人員）就醫購藥信息等納入稽核范圍。

重點2：查醫用耗材的“進、銷、存”數據

通過定點醫藥機構獲得醫保費用稽核所需要的信息數據資料，包括但不限于醫療保障基金結算清單，藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據等；

定點醫藥機構履行醫保協議、使用醫療保障基金的數據和資料，包括醫療保障基金結算清單，藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據，與醫療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務賬目等；

定點醫藥機構向經辦機構申請支付的醫療服務項目、藥品、醫用耗材等費用情況；

可以看到，醫保監管打擊騙保行為將會成為常態化舉措。收起僥幸心理，合規合理使用醫保基金，藥企以研發價值推動產品走向臨床，推動企業發展才是更加可持續化的路線。