· 一般人群：涵蓋健康檔案管理、門診診療、轉診服務等基礎項目，特別強調通過即時通訊軟件和人工智能技術建立“線上+線下”聯系渠道，確保簽約居民可隨時獲取健康咨詢。

· 重點人群：針對65歲以上老年人、高血壓 / 糖尿病患者、孕產婦等8類群體增設特色服務。如80歲以上高齡老人可享受每年1次上門健康隨訪；失能老年人獲得失能等級評估與康復指導；慢性病患者可申請4～12周長期處方，減少往返醫療機構頻次。以2型糖尿病患者為例，除常規血糖監測外，清單新增糖化血紅蛋白檢測、眼底檢查等輔助項目，推動疾病早期干預。

· 用藥與轉診便利化：明確家庭醫生可為病情穩定的慢性病患者開具長期處方，支持通過微信、APP等渠道提供用藥指導，解決老年患者“用藥難、隨訪難”問題；在轉診服務中，要求醫聯體內上級醫院為簽約居民預留專家號源和優先檢查通道，基層轉診預約響應時間不超過24小時。

· 中醫與康復服務融入：將老年人中醫藥健康管理、0～36個月兒童中醫藥調理等納入服務包，推動中西醫結合健康干預；為殘疾人提供康復需求篩查和功能評估，銜接社區康復資源，促進 “醫康融合”。

· 健康提醒精準化：按節氣推送飲食調養、體重管理等個性化健康知識，每年不少于12次，針對高血壓患者同步推送血壓控制目標與運動建議，提升健康管理依從性。

· 服務頻次與內容：家庭醫生需通過面對面方式建立健康檔案，重點人群每年至少1次健康評估，高血壓、糖尿病患者每季度1次隨訪，肺結核患者每月1次用藥指導。

· 質量考核指標：將簽約居民電子健康檔案動態更新率、重點人群規范管理率納入基層醫療機構考核，省級衛生部門每年開展服務質量抽查，不合格機構限期整改。

· 費用與醫保銜接：基本服務包費用納入基本公共衛生服務經費保障，各地可結合實際新增個性化服務項目，探索醫保支付方式改革，鼓勵商業保險參與。