“績效直接砍半，主任醫(yī)師稅后年收入從20萬元跌到12萬元”，某縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)人李響（化名）的話，道出了不少縣域醫(yī)衛(wèi)人的無奈。更令人意外的是，當(dāng)?shù)乜h級直屬醫(yī)院的骨干也有不少“下沉”去考鄉(xiāng)鎮(zhèn)編——因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有一類財政托底，收入反倒比縣級醫(yī)院更高些。

另一邊，某縣級醫(yī)院院長劉暢（化名）也向記者坦言，“十多年來，從來沒感覺像今年那么難，醫(yī)保控費、成本壓縮，通過精細(xì)化管理維持收支平衡已算不錯”。

縣域醫(yī)院醫(yī)生收入“縮水”甚至“逆向流動”的現(xiàn)象，并非孤立存在。在醫(yī)保基金“僧多粥少”、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的大背景下，這背后折射的不僅是醫(yī)療機構(gòu)的生存壓力，更是我國醫(yī)共體建設(shè)深化、醫(yī)保制度改革向深水區(qū)推進(jìn)的必然陣痛，以及“醫(yī)保保基本、多元需求靠社會”的醫(yī)改路徑日漸清晰的信號。

醫(yī)務(wù)人員收入下降，

縣域醫(yī)療的生存分化

今年以來，縣域醫(yī)療逐漸呈現(xiàn)出“兩極分化”的現(xiàn)象。不少縣級醫(yī)院正經(jīng)歷“收入寒冬”。某縣級醫(yī)院面臨的不僅是績效腰斬，還有影像類收費大幅下調(diào)、檢驗類收費將繼續(xù)降價的壓力，更要在11月底執(zhí)行前結(jié)清欠企業(yè)的歷史欠款。

另一市某縣級醫(yī)院雖承擔(dān)著近20萬余人口的醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)保單病種控費、DIP改革帶來的市域內(nèi)“內(nèi)卷”，讓醫(yī)院“實際收入少了”，只能通過壓縮行政后勤成本、提升服務(wù)含金量來“控本增效”。

患者端的變化也加劇了壓力。“疫情幾年，群眾練就了自診自治的能力，加上口袋捂緊了，病人少了”，李響向記者介紹，即便縣域內(nèi)住院率已達(dá)86%，患者回流不少，但醫(yī)院收益仍難提升。劉暢也表示，醫(yī)院的門診和住院病人“平平過”，收入增長缺乏支撐。

但在惠州龍門縣，情況卻截然相反。作為緊密型縣域醫(yī)共體的典型，龍門縣將縣人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院整合為“一套班子”，統(tǒng)籌16個鎮(zhèn)衛(wèi)生院和154個村衛(wèi)生站的資源。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院龍門總醫(yī)院院長支國舟對今年醫(yī)院的運營頗為有信心，“醫(yī)院的門診量、住院量、手術(shù)量均正增長，四級手術(shù)增長近70%，1-10月外轉(zhuǎn)患者回流正增長9.31%，醫(yī)生收入總體上呈現(xiàn)增長的趨勢”。

同樣身處縣域，為何境遇差別如此之大？答案藏在醫(yī)共體建設(shè)的深度和醫(yī)保支付方式改革的落地效果里。龍門縣醫(yī)共體通過行政、人員、資源的統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)能力的提升和患者的“內(nèi)留”，而醫(yī)保基金的統(tǒng)籌使用也讓資源配置更高效；反觀前文兩地，尚未形成成熟的醫(yī)共體，在醫(yī)保控費沖擊下略顯被動。

核心矛盾在于

支付總量不足與需求升級的碰撞

“醫(yī)生收入下降，實質(zhì)是群眾高質(zhì)量醫(yī)療需求與社會支付能力的矛盾。”廣州市海森健康產(chǎn)業(yè)研究中心主任、廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會專家咨詢委員會副主委許崇偉的分析點破了縣域醫(yī)療困境的本質(zhì)。

醫(yī)保基金的“緊平衡”是繞不開的現(xiàn)實。支國舟表示，龍門縣總醫(yī)院居民醫(yī)保需依賴市政府統(tǒng)籌。2024年惠州市醫(yī)保局給龍門總醫(yī)院補償了2000萬元，可以說，“僧多粥少”的情況在縣域普遍存在，醫(yī)保局只能“以收定支”，通過DRG/DIP等支付方式改革控制成本，這直接傳導(dǎo)到醫(yī)療機構(gòu)的收入和醫(yī)生績效上。

但支付方式改革并非“收入殺手”。許崇偉強調(diào)，醫(yī)保基金“錢都已支付出去，支付標(biāo)準(zhǔn)不同只影響分給哪些醫(yī)院，不影響總金額”，真正的問題在于“總量不足”。我國醫(yī)療健康領(lǐng)域投入占GDP比重不足6%，而對應(yīng)的2024年中國人均預(yù)期壽命達(dá)到79歲，比2023年提升0.4歲，在53個中高收入國家中排第4位。近年來，一方面群眾的醫(yī)療健康意識大幅提升，“有病必治”理念深入人心；另一方面醫(yī)療資源的擴張和升級也加劇了成本壓力，每千人口床位數(shù)的擴張，高精尖設(shè)備和高水平醫(yī)療人才的不斷聚集，客觀上導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系成本持續(xù)增加。而受限于經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，社會支付能力并未能同步提升。

破局路徑在醫(yī)共體

“強基層”與社會辦醫(yī)“補多元”

面對困境，實際上，國家的醫(yī)改政策早就給出了清晰的路徑：以緊密型醫(yī)共體“強基層、控成本”，以社會辦醫(yī)和商業(yè)保險“補缺口、滿足多元需求”。

緊密型縣域醫(yī)共體正在成為擺脫基層醫(yī)療困境的關(guān)鍵載體。據(jù)記者了解，新疆的實踐頗具借鑒意義，當(dāng)?shù)厝嫱菩嗅t(yī)共體醫(yī)保基金“總額預(yù)付、結(jié)余留用”政策，2025年已向基層支付結(jié)余資金逾7367.25萬元。這種機制下，醫(yī)共體對轄區(qū)居民健康負(fù)總責(zé)，結(jié)余資金可用于醫(yī)務(wù)人員績效、設(shè)備更新和健康管理，從根本上扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院“靠多開藥、多檢查增收”的傳統(tǒng)路徑，推動其從“管治病”轉(zhuǎn)向“管健康”。

龍門縣醫(yī)共體的成功也印證了這一點。通過資源整合，龍門縣總醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)技術(shù)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，基層服務(wù)能力提升，既留住了患者，又讓醫(yī)保基金“用在刀刃上”，形成“患者回流－醫(yī)院增收－醫(yī)生獲益”的良性循環(huán)。“2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入1.8億，居民醫(yī)保基金收入為2.53億，兩項合計為4.33億。”支國舟表示，按廣東省醫(yī)保局縣域醫(yī)保打包付費文件，連續(xù)三年醫(yī)保支出測算，再加上珠江醫(yī)院托管共建醫(yī)保患者回流，2025年實行醫(yī)保打包付費，預(yù)計能有數(shù)百萬以上的結(jié)余。”

與此同時，“醫(yī)保保基本”的定位愈發(fā)明確，社會辦醫(yī)和商業(yè)保險的補充作用被提上更重要的位置。許崇偉指出，2010年出臺的醫(yī)改政策已經(jīng)在探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障，但目前發(fā)展仍顯羸弱，多數(shù)人僅依賴基本醫(yī)保，難以覆蓋高端醫(yī)療需求。“未來，公立醫(yī)院應(yīng)聚焦‘保基本’，通過適宜技術(shù)為群眾提供普惠醫(yī)療；民營醫(yī)院則需跳出‘爭搶基本醫(yī)保’的框框，發(fā)展高端醫(yī)療，與商業(yè)保險深度結(jié)合，滿足群眾的多元化需求。”

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務(wù)體系研究部主任黃二丹也指出，醫(yī)改的三條主線已十分清晰，居民的醫(yī)療需求從基本向個性化轉(zhuǎn)變，籌資支付體系持續(xù)調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)體系從分散走向整合。他表示，在這一過程中，公立醫(yī)院個別科室的醫(yī)務(wù)人員收入“限高”將成趨勢，而民營醫(yī)院若能找準(zhǔn)定位，有望吸引優(yōu)質(zhì)人才，形成多元化的醫(yī)療格局。

強基層、筑醫(yī)共體，

醫(yī)療轉(zhuǎn)型的堅守與曙光

醫(yī)生工資波動、醫(yī)院收入調(diào)整，本質(zhì)上是醫(yī)療體系從“規(guī)模擴張”向“質(zhì)量效益”轉(zhuǎn)型的必經(jīng)陣痛。劉暢口中“情懷與責(zé)任支撐”的堅守，李響眼中“寒冬”里的迷茫，其實都在訴說著轉(zhuǎn)型的不易，但龍門和新疆的實踐也讓人們看到了希望。

縣域醫(yī)療的改革正在提醒我們，醫(yī)改沒有“一蹴而就”的，但只要沿著強基層、固基礎(chǔ)、保基本的目標(biāo)，將醫(yī)療衛(wèi)生強基工程進(jìn)行細(xì)化和實化的方向堅定前行。國家衛(wèi)健委表示，在強基層方面，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。

隨著醫(yī)共體建設(shè)不斷深化，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)完善，商業(yè)保險加速補位，我國醫(yī)療體系正朝著“基本醫(yī)療有保障、多元需求有選擇”的方向邁進(jìn)。對于醫(yī)務(wù)人員而言，收入的“結(jié)構(gòu)性調(diào)整”并非“降薪”，而是讓薪酬更貼合服務(wù)價值；對于群眾而言，未來將在家門口享受到更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療，也能通過多元渠道獲得高端醫(yī)療服務(wù)。