筆者對目前某些中醫(yī)臨證看病不做詳細診察，不辨析經(jīng)絡虛實，不講究多種治法之間的相互配合，簡單程序化的治療深感憂慮。這樣簡單粗淺的臨床行為抹去了中醫(yī)臨證靈活深刻的思維特征，對于中醫(yī)的繼承和發(fā)展是極其有害的。以下兩個病案或許可以對此有所分辨。

案例一：后心竟然拔出滿罐清水

鄭某，30多歲，當時在北京某大學讀博士。他經(jīng)常陪女朋友來找我扎針，但是他自己很怕針，是即使生病也不找我治的那種。有一天他再次陪女朋友來扎針灸的時候，說起他常年感覺心口不舒服，經(jīng)常胸悶、胸痛，但是去醫(yī)院檢查心臟沒有發(fā)現(xiàn)問題，吃了一些中西藥也沒有太明顯的變化，問我是什么問題。

我給他診了脈，脈像略沉（有可能是我脈診的水平低），舌略淡，也不甚怕冷，飲食、二便等均無太多不適。對于針灸醫(yī)生而言，一般會以心陽不足論治，以神門、少海、心俞等穴處方。但他怕針不太接受針灸治療，我就換了一個角度，直接考慮在病灶部位做文章。

平日來往，我便對其背部的拘攣不舒印象頗深，感覺這與他心悸的癥狀有關系。在背部察體的時候，我有了一個重要發(fā)現(xiàn)，在5-7胸椎偏左的位置，有一片手掌大小的區(qū)域非常寒涼，而且色澤比其他區(qū)域暗淡，以手觸之，寒涼感甚至可以傳到我的手腕部。

既然問題這么明顯，總要采取措施治療，我就和他商量：“你怕扎針，我給你拔拔罐吧？”這個提議他欣然接受了。我想要拔出局部的寒濕，還是要動用一下皮膚針。后續(xù)的操作非常簡單，消毒后用皮膚針在病灶區(qū)域稍微破皮，用一個大號火罐對準破皮之處拔罐。

接下來出現(xiàn)的一幕可謂是驚心動魄，是我從未見到過的，至今仍記憶猶新。

一般患者刺絡拔罐拔出來的是血，而他的背部卻像被打開了水閥一樣，快速涌出無色透明且稀薄如水的液體。不對啊，這不就是清水嘛！

他女朋友在旁邊瞪大眼珠，驚訝不已。我抑制住內(nèi)心的驚愕，鎮(zhèn)定地跟她說：“這就是他的病灶了，再等等，看會出多少水。”

我們目不轉(zhuǎn)睛地盯著玻璃罐內(nèi)快速上升的水平面，過了兩三分鐘，就蓄了大半罐清水，這時液平面不再上升，我摸了摸罐子，是冰涼的。我讓助手拿了一大卷紙巾起罐，基本都濕透了，這下看得更清楚了，罐內(nèi)完全是清水。

起完罐以后，他起身試著直了直脊背。平時很文靜的一個人，這時卻很激動地說：“王老師，我重新找到了挺胸做人的感覺。”

那么這水是從何而來呢？是身體內(nèi)生的，還是外來的？若是外來的又是通過什么路徑冰伏在他后背的呢？后來通過追問病史，我找到了答案。

他18歲那年沒考上大學，就通過同鄉(xiāng)介紹去裝修隊做了農(nóng)民工，吃住都在施工的樓房里。當時正是暑熱盛夏，在建的樓房卻陰冷潮濕，當時他還覺得很舒適。睡覺時，有經(jīng)驗的工人都會鋪一層塑料布隔潮。他卻鋪點兒報紙再鋪個床單就睡了。農(nóng)民工的半年經(jīng)歷讓他覺得做工人太辛苦了，還是讀書最輕松，就又回到學校重新復讀考大學，一直讀到了博士。

此案病人以心口部位不適，時覺悸動不安為主癥問診。背部區(qū)域的特殊表現(xiàn)（色暗淡、寒涼感）說明心陽氣輸注于背俞的經(jīng)絡路徑受阻，極可能有寒濕之邪淤結(jié)此處。

在本病的治療過程中，我憑借病患經(jīng)絡處明顯的異常找到了病的癥結(jié)，據(jù)此確定了治療方向。《靈樞·九針十二原》曰：“宛陳則除之。”對于外邪侵襲、氣血瘀滯的病患，刺絡拔罐是我在臨床慣用的方法，所以選擇背部刺絡拔罐，但是沒成想竟拔出一罐清水，而這正是由于十多年前于暑熱盛夏時節(jié)在建筑工地感受寒濕所致。他自己也很感慨，他說就是從那時起，總感覺后背背了個東西，壓得他很不舒服，后來漸漸感覺心臟時常憋悶。

雖然本案表現(xiàn)非常罕見，但從經(jīng)絡聯(lián)系分析，病機卻甚為清晰，當暑熱季節(jié)勞動汗出，睡臥寒濕之地，陽氣被傷，汗出不徹，寒濕之邪痹阻太陽寒水之脈而成留飲，此病久留不去必從太陽轉(zhuǎn)入少陰，寒氣遏其心陽，胸膈陽微出現(xiàn)心脈痹阻，嚴重者則“心痛徹背，背痛徹心”。

《金匱要略·痰飲咳喘病脈證并治第十二》中有一段條文“心下有留飲，其人背寒如掌大”與本病病機相似，如果病情發(fā)展下去，他有可能會出現(xiàn)“心痛”“心悸”，甚至更嚴重的痹阻，亦可出現(xiàn)“咳、喘、滿、吐涎”等胸陽不振所致的其他問題。

幾天后，我又給他背部做了一次拔罐，清水已經(jīng)少了很多。從那以后很長時間，他心臟不舒適的感覺基本消失了。在這個案例中，如果當時我沒有對其背部的經(jīng)絡進行仔細的檢查，就不會發(fā)現(xiàn)病患身上隱匿多年的寒飲伏邪病灶，也不會一下拔除他十幾年來留存體內(nèi)的隱患。

案例二：胃經(jīng)循行所過之處毫毛皆落

在治療鄭博士20年之后，筆者又接診一個特殊的患者。

患者中等偏瘦的身材，面色晦暗。6年來消瘦明顯（就診時體重120斤），渾身疲乏，每天一到下午就沒精神。舌淡舌根白苔較厚，脈細弱。腹部肚臍兩側(cè)較硬有壓痛，氣海按之空陷，沒有彈性。四肢經(jīng)絡診察發(fā)現(xiàn)多條經(jīng)脈異常，尤其是太陰經(jīng)尺澤、陰陵泉、漏谷處均有較大結(jié)塊，陽明經(jīng)手三里、足三里明顯凹陷，下巨虛至上巨虛一段多處硬結(jié)。雙側(cè)小腿足陽明胃經(jīng)處的皮膚光滑，沒有毫毛，而其他部位毛發(fā)正常，患者說這個部位原來是有毫毛的，自從生病之后毫毛逐漸脫落，再沒有生長出來。

原來小伙子在6年前的暑天，因為貪涼在房頂上睡了2個月的覺，一直到入秋寒意較重了才回到房間睡覺。之后不久就出現(xiàn)了嚴重的腹瀉，每天都要瀉幾次，如果稍微吃些寒涼，腹瀉就更嚴重，同時還有怕冷腰酸、疲乏無力，頭暈，記憶力差，腹中感覺有氣上沖腦部。患者本身是中醫(yī)師，自己調(diào)理了很長時間，腹瀉有所好轉(zhuǎn)。但是每天早上6點鐘準時腹痛，腹瀉。

分析其病因，患者因6年前正值人生低谷，情緒低落郁悶，肝郁傷脾，外加持久的寒濕侵襲，出現(xiàn)脾氣極度虛弱、中氣下陷，濁氣反沖的病機，同時由于本病病程已久，陽氣外泄嚴重，傷及腎中元氣，腰膝酸冷，怕冷，性功能低下的見癥相繼出現(xiàn)。

患者的病癥看似嚴重，但因為畢竟年輕，且病因清晰，究其根本還是陽明主闔功能受損，一旦陽明氣化功能提升，其他的病癥均能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。確定好溫養(yǎng)陽明、健脾補腎的治療法則后，因為路途遙遠，所以約定每月安排一次線下會診，其余治療方案均以微信指導的形式，由患者自行完成治療，同時他依舊按照自己的處方配合中藥調(diào)理。

到此，讀者們一定認為此病癥的治療應該照處方施針用灸，等待著柳暗花明又一村了吧？

第一次治療，我選用尺澤、陰陵泉、漏谷調(diào)節(jié)太陰氣機，太白、太溪、氣海補益脾腎，手足三里溫養(yǎng)陽明。因為診所條件限制不能艾灸，所以囑咐患者回去自行艾灸手足三里、關元。

結(jié)果治療剛一結(jié)束，患者就感覺腹痛難忍，當天就腹瀉了好幾次。回到家中仍然腹瀉，頭昏乏力等癥也明顯加劇。我聽到患者微信反饋的信息，心情頓感沉重，囑咐他馬上艾灸手足三里、關元，反省自己粗心，治療時未能料到陽明經(jīng)在陽氣極虛的狀態(tài)下，即使是手足三里這類的補穴，針刺也會使胃腸腑內(nèi)的陽氣被抽調(diào)耗損。而值得一提的是，患者也曾運用大炷艾灸關元補益陽氣，結(jié)果每次灸完就會上火，口舌生瘡，頭目不清。就是陽明經(jīng)氣化不能正常通降轉(zhuǎn)樞所致。

此后治療時，陽明經(jīng)只灸不針，同時采用經(jīng)絡推拿的方法將足太陰與陽明經(jīng)的結(jié)塊揉散。配合關元、足三里和命門、環(huán)跳兩組腧穴交替重灸，每周兩次，提振患者的元陽之氣。這樣治療一周后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。一個月后線下會診，發(fā)現(xiàn)陽明經(jīng)的虛陷有了明顯的改觀，疲乏頭暈也都明顯好轉(zhuǎn)，但是早晨六點依舊還有腹痛腹瀉。

繼續(xù)治療了兩個月，患者興奮地跟我約診，見面才知道他是想跟我分享一個令他特別欣喜的變化——足陽明胃經(jīng)所過處的毫毛已經(jīng)長出來了，而且人也胖了起來，晨起腹痛腹瀉癥狀已經(jīng)消失，這時候再針足三里也不再出現(xiàn)腹瀉了。半年后體重已經(jīng)恢復到150斤左右，面色也脫去晦暗恢復到之前的白凈皮膚。

由此可見每一個病案都有其獨特性。與20年前的案例相比，同樣是暑天睡臥濕地，感受寒濕之邪，一個是寒濕凝結(jié)于太陽，并脅迫至心脈；另一個則被寒濕傷及中陽，病癥較前者要復雜得多。

臨床治療復雜病癥就如同一場充滿艱辛的博弈，分析病因、確定病機只是開局第一步。雖說要遵循“虛則補之，實則瀉之，陷下則灸之”這些基本法則，但是能否一步步將治則落實取得療效，還要把握好治病的時機；需要針法、灸法、按摩等多種治法精細配合，契合正邪雙方的實力分布；需要選穴準確，精準施治。這些無一不在考驗著臨床大夫的功力。

《素問·調(diào)經(jīng)論》就曾對“有余瀉之，不足補之”這些基本治則提出進一步的疑問：“何謂有余？何謂不足？”岐伯對此做出明確回答：“有余有五，不足亦有五”，對神、氣、血、形、志等五方面的臨床表現(xiàn)與相應的治療方法做了詳細的論述，記載著“按摩勿釋，著針勿斥，移氣于不足，神氣乃得復”這樣針灸按摩治療實施細節(jié)的要求。

由此可見，中醫(yī)臨證需要詳查每一位病患經(jīng)絡氣血失調(diào)的細微特征，絕不可以用抽象的治則草率對待不同的病患個體。隨著臨證的增加，我們對病癥的復雜性必將有更深入全面的了解，在疾病發(fā)展變化過程中謹守病機，恰當精準使用中藥、針灸、推拿、刮痧、拔罐等豐富的臨證方法，才能有效地解決病痛，也才能更好地應用和發(fā)展中醫(yī)。