7月19日河南新農合網發布了《河南省衛生和計劃生育委員會關于加快推進新農合智能審核系統建設工作的通知》，關于新農合審核工作一直是人工審核，對這突如其來的智能審核系統，讓我們這些基層的新農合定點機構有些不知所措，我們一起看看這一《通知》對醫療機構、醫務人員有什么影響？

河南省并不是第一個使用新農合智能審核系統。早在2013年底海南省已經應有了新農合智能審核系統，且2014年內，審核系統一共發現疑似問題病歷47.4萬份，分別占門診病歷和住院病歷總數的4.6%和13.1%，最終拒付違規費用1850萬元。

內蒙古也在試運行智能審核信息系統，所以未來智能審核將會是新農合補償審核的一趨勢，目前試點范圍也在向基層擴張，有一張“電子眼”在時刻著盯著醫療機構，作為醫療機構，作為醫務人員，正規才是王道，投機倒把的騙取新農合資金遲早會被發現，情節嚴重將被撤銷定點機構，對于基層來說得不償失啊。

河南省衛生和計劃生育委員會

關于加快推進新農合智能審核系統建設工作的通知

豫衛基層〔2016〕17號

各省轄市、省直管縣（市）衛生計生委，各省級新農合定點醫療機構，省新農合大病保險承辦機構：

根據《河南省衛生和計劃生育委員會關于印發河南省新農合智能審核系統建設試點工作實施方案的通知》（豫衛基層〔2015〕21號，以下簡稱《實施方案》）和《河南省衛生和計劃生育委員會關于繼續深入開展全省新農合政策落實監管年活動的通知》（豫衛基層〔2016〕9號）精神，現就加快推進我省新農合智能審核系統建設工作有關事宜通知如下：

一、試點地區正式運行管理端審核系統

2015年底以來，我省在首批試點地區初步建立新農合智能審核系統并進行了試運行。根據《實施方案》要求，首批試點縣（市、區）自2016年7月15日起正式啟動運行管理端審核系統。首批試點醫院7月1日以后出院補償的醫療費用信息，經智能審核系統篩選，且人工審核、申訴后確認違規的，試點地區新農合經辦機構要依據定點醫療服務協議規定拒付相關費用，并按規定對違規行為較嚴重的醫療機構和醫務人員提出處理意見。

二、逐步充實審核規則

在首批審核規則基礎上，根據我省新農合藥物及診療目錄等政策規定及臨床診療規范，新增第二批15條藥品和診療類審核規則,已通過試點地區和試點醫院測試運行，7月15日正式上線運行,并執行審核結果。

三、進一步擴大試點范圍

（一）醫院端控制系統。2016年8月10日前，各省級定點醫療機構及試點地區的所有跨區域即時結報醫療機構要根據相應承建機構智能審核系統His接口改造方案要求完成His系統的改造，9月1日啟動運行醫院端控制系統。其它跨區域即時結報醫療機構9月1日前完成his系統接口改造，11月1日啟動運行醫院端控制系統。

（二）管理端審核系統。2016年9月1日，首批試點市所轄所有縣（市、區），以及其它直管縣（市）全面啟動管理端審核系統試運行，11月1日起正式啟動運行。其它所有統籌地區11月1日試運行，12月31日正式啟動管理端審核系統。

根據監管工作需要，縣級定點醫療機構醫院端控制系統建設由統籌地區新農合經辦機構提出申請，省轄市衛生計生委匯總上報后，省衛生計生委統一安排。

四、工作要求

（一）確保審核時效。新農合大病保險承辦機構和統籌地區新農合經辦機構應委派專人負責人工審核工作。對智能審核系統篩選出的費用信息，大病保險承辦機構應在5個工作日內完成人工初審，并提交至省新農合信息系統。統籌地區新農合經辦機構5個工作日內完成人工復審，并將復審結果為涉嫌違規的費用信息發送審核回執至相應的定點醫療機構。定點醫療機構調查核實后，要在10個工作日內反饋核實意見，確保審核信息的時效性和完整性。

（二）規范數據傳輸。省、市級跨區域即時結報醫療機構要按照《河南省衛生和計劃生育委員會關于進一步規范參合住院患者就診信息推送工作的通知》（豫衛基層〔2015〕12號）要求，及時、完整地上傳住院患者的費用信息、醫生信息、住院病案首頁等就診信息。在對涉嫌違規信息進行申訴舉證時，應通過省新農合信息系統上傳患者的電子病歷及檢驗報告單等必要的舉證材料。就診信息或舉證材料上傳不完整的，統籌地區新農合經辦機構對其舉證可不予認可。

（三）落實責任追究。各地、各單位要按照新農合政策落實監管年活動要求，扎實開展新農合智能審核系統建設工作。對智能審核系統篩選的疑似違規信息，要組織有關人員認真開展人工審核，對查實確認的不規范服務行為，要視情節輕重給予拒付相關費用、調減補償范圍、暫停即時結報、暫停定點資格直至終止服務協議的處理，并從嚴追究責任人及相關負責人責任。對大病保險承辦機構和新農合經辦機構敷衍應付、流于形式，或人工審核過程中存在“雙重標準”、區別執行審核結果現象的，要按照有關規定嚴肅追究責任人及相關負責人責任。

試點期間，各地、各單位對智能審核工作有問題和建議的，請及時反饋智能審核承建機構或省新農合管理中心。

附：

省級定點醫療機構醫院端控制系統承建名單

中國人壽保險股份有限公司河南省分公司

河南省人民醫院

河南省腫瘤醫院

河南省胸科醫院

鄭州大學第五附屬醫院

新鄉醫學院第一附屬醫院

新鄉醫學院第二附屬醫院(河南省精神病醫院)

新鄉醫學院第三附屬醫院

新鄉醫學院眼科醫院

河南大學第一附屬醫院

河南大學淮河醫院

河南科技大學第一附屬醫院

河南科技大學第一附屬醫院新區醫院

河南中醫學院第二附屬醫院(河南省中醫院)

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）

河南省傳染病醫院（鄭州市第六人民醫院）

河南省榮軍醫院

中國人民解放軍第一五〇中心醫院

河南省省直第二醫院

平安養老保險股份有限公司河南分公司

鄭州大學第一附屬醫院

鄭州大學第二附屬醫院

鄭州大學第三附屬醫院（河南省婦幼保健院）

鄭州大學第四附屬醫院

河南省職業病醫院

河南省職工醫院

黃河水利委員會黃河中心醫院

河南省老干部康復醫院

河南中醫學院第一附屬醫院

河南中醫學院第三附屬醫院

河南省中醫藥研究院附屬醫院

河南省直第三人民醫院(河南省地質醫院)

中國人民解放軍第一五三中心醫院

中國人民武裝警察部隊河南總隊醫院

河南省軍區直屬醫院

河南醫學高等?？茖W校附屬醫院（河南省第二人民醫院）

河南省省直第一醫院