《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》等文件均指出，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。這將有助于推動(dòng)慢性病防治工作重心下移、資源下沉，從而提高慢性病患者的治療效果。

四川省三臺(tái)縣蘆溪鎮(zhèn)共有人口58454人，其中高血壓建檔1235人，從2015年開展高血壓按人頭包干付費(fèi)以來，共383人參加。通過比較參加按人頭包干付費(fèi)與未參加患者生活方式有無改變、服藥率、控制率等，我們發(fā)現(xiàn)，參加按人頭包干付費(fèi)的高血壓患者，基本都能把血壓和體重控制在理想水平，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有所減輕。

兩種服務(wù)包 可體檢可治療

蘆溪鎮(zhèn)實(shí)施的高血壓患者按人頭包干付費(fèi)，遵循安全、有效、方便的原則，推出兩個(gè)服務(wù)包，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)包100元年，升級(jí)包180元年。凡參與患者每年可免費(fèi)享受血糖監(jiān)測(cè)、腹部B超、心電圖、肝功能等檢查一次，常年享受健康教育指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)及個(gè)體化服務(wù)等；除此之外，患者還可以根據(jù)服務(wù)包的類型免費(fèi)選用對(duì)應(yīng)的治療高血壓的藥物，7~12種不等。

對(duì)于確診的高血壓患者，經(jīng)治醫(yī)生要主動(dòng)向患者宣傳按人頭包干付費(fèi)政策，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與，與參與患者簽訂簽約服務(wù)協(xié)議書，對(duì)參與患者每?jī)芍茈S訪監(jiān)測(cè)一次，對(duì)其開展用藥指導(dǎo)、健康咨詢。

那么，按人頭包干付費(fèi)到底效果如何呢？我們從已經(jīng)建檔的高血壓患者中隨機(jī)抽取參加按人頭包干付費(fèi)與未參加患者，各抽取380人。通過對(duì)比，在生活方式、血壓和體重控制、服藥依從性等方面，按人頭包干付費(fèi)患者都明顯優(yōu)于未參加者。比如，按人頭包干付費(fèi)患者中攝鹽較少者占86%，而未參加者占29%。在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和遵醫(yī)行為方面，按人頭包干付費(fèi)患者均達(dá)到了100%，而未參加者僅為29%和25%。按人頭包干付費(fèi)患者血壓和體重控制在理想水平的分別為97%和91%，未參加患者分別為28%和25%。按人頭包干付費(fèi)患者，規(guī)律服藥率達(dá)到95%，不服藥率為零，未參加者規(guī)律服藥率僅為36%，不服藥率高達(dá)21%。

服藥和隨訪 醫(yī)生重點(diǎn)抓

實(shí)施高血壓按人頭包干付費(fèi)，說到底還是在服藥和隨訪上多下功夫。過去，由于高血壓患者對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足，加之服藥時(shí)間長(zhǎng)，有些患者經(jīng)濟(jì)困難，特別是無癥狀或是癥狀不明顯患者，同時(shí)由于診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療目標(biāo)不明確，進(jìn)行規(guī)范治療的人少，在接受治療的人中，血壓能夠達(dá)標(biāo)的更少。

從蘆溪鎮(zhèn)參加高血壓按人頭包干付費(fèi)與未參加人群對(duì)比可以看出，通過個(gè)性化指導(dǎo)加上合理選用長(zhǎng)效制劑，減少服藥次數(shù)，大大降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且服藥率也顯著增加。同時(shí)，通過隨訪，還可以督促患者糾正不良生活習(xí)慣，使生活方式得到極大改善，從而有效提高控制率。

思考：吸引慢病患者基層就診

實(shí)施按人頭包干付費(fèi)，我們并不僅僅限于把高血壓患者管理好，還希望能以此為抓手，推動(dòng)分級(jí)診療、完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)。比如通過推行高血壓按人頭包干付費(fèi)，可同時(shí)完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，積極引導(dǎo)慢性病患者在基層就診。還可與居民健康體檢、慢性病隨訪、健康教育密切結(jié)合，達(dá)到事半功倍的效果。

藥物治療是控制高血壓及其并發(fā)癥必不可少的手段，通過多年的臨床實(shí)踐，也取得了良好的防治效果。而非藥物治療近年也被推薦為預(yù)防和治療高血壓的重要措施。目前服務(wù)包中有體檢等內(nèi)容，我們希望通過與患者的隨訪交流，加強(qiáng)患者自我健康管理能力，從而提高高血壓的發(fā)現(xiàn)率、管理率和控制率。