國家醫保局、財政部、國務院扶貧辦

關于印發《醫療保障扶貧三年行動實施

方案(2018-2020年)》的通知

（醫保發〔2018〕18號）

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局(辦)、民政廳(局)、財政廳(局)、人力資源社會保障廳(局)、衛生計生委、扶貧辦：

　　為認真貫徹落實習近平總書記關于脫貧攻堅的重要指示精神和《中共中央 國務院關于打贏脫貧攻堅戰三年行動的指導意見》，扎實做好2018-2020年醫療保障扶貧工作，國家醫保局、財政部、國務院扶貧辦聯合制定了《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》。現印發你們，請認真組織實施。

國家醫保局

財政部

國務院扶貧辦

　　2018年9月30日

醫療保障扶貧三年行動實施方案

(2018-2020年)

　　黨的十八大以來，醫療保障立足現有制度，采取綜合措施，著力提高農村貧困人口醫療保障水平，在緩解貧困人口因病致貧因病返貧方面發揮了重要作用。黨的十九大明確把精準脫貧作為決勝全面建成小康社會的三大攻堅戰之一，作出新的部署。為進一步做好建檔立卡貧困人口、特困人員等農村貧困人口醫療保障工作，完善醫療保障扶貧頂層設計，進一步明確細化扶貧政策，推動工作有效落實，特制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　(一)指導思想

　　全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記關于脫貧攻堅的重要指示精神，堅持精準扶貧精準脫貧基本方略，堅持脫貧攻堅目標和現行扶貧標準，將打贏脫貧攻堅戰作為當前和今后三年的首要任務，重點聚焦“三區三州”等深度貧困地區和因病致貧返貧等特殊貧困人口，立足當前、著眼長遠，精準施策、綜合保障，實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度作用，切實提高農村貧困人口醫療保障受益水平，為實現2020年我國現行標準下農村貧困人口脫貧提供堅強保障。

　　(二)任務目標

　　到2020年，農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助范圍，醫療保障受益水平明顯提高，基本醫療保障更加有力。

　　----實現農村貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋率分別達到100%。

　　----基本醫保待遇政策全面落實，保障水平整體提升，城鄉差距逐步均衡。

　　----大病保險加大傾斜力度，農村貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、逐步提高并取消封頂線。

　　----醫療救助托底保障能力進一步增強，確保年度救助限額內農村貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于70%，對特殊困難的進一步加大傾斜救助力度。

　　----促進定點醫療機構嚴格控制醫療服務成本，減輕農村貧困人口目錄外個人費用負擔。

　　----醫療保障經辦管理服務不斷優化，醫療費用結算更加便捷。

　　(三)基本原則

　　堅持現有制度，加強綜合保障。立足基本醫保、大病保險、醫療救助現有制度功能，堅持普惠政策與特惠措施相結合，統籌醫療保障扶貧整體設計，合理統籌使用資金和服務資源，充分發揮綜合保障合力。

　　堅持基本保障，明確責任邊界。嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準，加強醫療費用管控、提高資金使用效率，盡力而為、量力而行，千方百計保基本、始終做到可持續，防止不切實際過高承諾、過度保障，避免造成基金不可持續和出現待遇“懸崖效應”。

　　堅持精準扶貧，確保扶貧實效。精準識別扶貧對象，精準使用扶貧資金，精準實施扶貧政策，加強貧困人口精細化管理，掌握貧困底數，細化扶貧措施，明確扶貧目標，落實各級責任，夯實扶貧效果。

　　堅持協同配合，形成保障合力。發揮機構改革優勢，加強制度政策協同;加強醫療保障扶貧與醫療扶貧銜接，協同解決深度貧困地區醫療資源不足問題，提高貧困人口醫療服務利用可及性;堅持社會保障與家庭盡責相結合，既加大外部幫扶，又引導增強自我健康意識，落實家庭照護責任。

　　二、重點措施

　　(一)完善可持續籌資政策，實現貧困人口應保盡保

　　1.穩步提高城鄉居民醫保籌資水平和醫療救助政府補助水平。合理提高城鄉居民醫保政府補助標準和個人繳費標準。省級財政要加大對深度貧困地區傾斜力度，按照規定足額安排補助資金并及時撥付到位。加大對城鄉醫療救助的投入，2018年起中央財政連續三年通過醫療救助資金渠道安排補助資金，用于提高深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平，加強醫療救助托底保障。

　　2.將農村建檔立卡貧困人口作為醫療救助對象，實現農村貧困人口基本醫保、大病保險和醫療救助全覆蓋，其中對特困人員參保繳費給予全額補貼、對農村建檔立卡貧困人口給予定額補貼，逐步將資助參保資金統一通過醫療救助渠道解決。

　　3.結合全民參保計劃的推進，探索建立適合農村貧困人口特點的參保辦法，提升經辦服務能力，做好身份標識、組織參保和信息采集等工作，加強信息共享和數據比對，配合有關部門做好農村貧困人口參保繳費工作，確保已核準有效身份信息的農村貧困人口全部參保，實現應保盡保。

　　(二)實施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平

　　4.公平普惠提高城鄉居民基本醫保待遇。全面推進城鄉居民基本醫保制度整合，均衡城鄉保障待遇，穩定住院保障水平。進一步完善城鄉居民醫保門診統籌，逐步提高門診保障水平，擴大門診保障范圍，減輕患者門診醫療費用負擔。

　　5.加大大病保險傾斜支付力度。2018年城鄉居民醫保人均新增財政補助40元的一半(20元)用于大病保險。大病保險支付比例達到50%以上。在此基礎上，重點聚焦深度貧困地區和特殊貧困人口，鞏固完善大病保險傾斜支付政策。對包括農村貧困人口在內的困難群眾降低起付線50%、提高報銷比例5個百分點，逐步提高并取消封頂線。

　　6.加大醫療救助托底保障力度。完善重特大疾病醫療救助政策，分類分檔細化農村貧困人口救助方案，確保年度救助限額內農村貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于70%;有條件的地區，可在確保醫療救助資金運行平穩情況下，合理提高年度救助限額。在此基礎上，對個人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，進一步加大救助力度，并適當拓展救助范圍。

　　(三)使用適宜技術，促進就醫公平可及

　　7.落實基本醫療保障范圍規定。全面執行國家基本醫保藥品目錄，將國家醫保目錄談判準入藥品納入醫保支付范圍。落實國家對診療項目目錄和醫療康復項目的管理要求。

　　8.引導落實分級診療制度。結合分級診療制度建設，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，引導參保人員優先到基層首診。對于按規定轉診的貧困患者，住院費用可連續計算起付線，省域內就醫結算執行所在統籌地區同等支付政策。鼓勵有條件的地區將互聯網診療服務納入醫保支付范圍。

　　(四)優化基層公共服務，全面推進費用直接結算

　　9.提高深度貧困地區基層醫保經辦管理服務能力，指定專門窗口和專人負責政策宣傳并幫助貧困人口兌現政策，解決群眾政策不知情、就醫報銷難等問題。

　　10.全面推進貧困人口醫療費用直接結算。結合城鄉居民醫保制度整合，推進城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助信息共享和服務銜接，實現農村貧困人口市(地)域范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”,減少農村貧困人口跑腿墊資。

　　11.做好跨地區就醫結算服務。對異地安置和異地轉診的農村貧困人口，醫保經辦機構要優先做好異地就醫登記備案和就醫結算等服務，切實做好貧困地區外出就業創業人員異地就醫備案工作。2018年率先實現深度貧困地區每個縣有一家醫院納入全國跨省異地就醫直接結算系統，加快實現深度貧困地區鄉鎮醫院納入全國跨省異地就醫直接結算系統。

　　(五)加強醫療服務管理，控制醫療費用不合理增長

　　12.完善支付方式改革，探索建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的調控機制。深度貧困地區要更加注重醫療費用成本控制，提供使用適宜的基本醫療服務，切實降低農村貧困人口醫療費用總體負擔。

　　13.完善定點醫藥機構服務協議管理，健全定點服務考核評價體系，將考核結果與醫保基金支出掛鉤。全面開展醫保智能監控，不斷完善醫保信息系統，提高醫保基金使用效率。

　　三、保障措施

　　(一)加強組織領導

　　各級醫療保障部門要把打贏脫貧攻堅戰作為重大政治任務，堅持中央統籌、省負總責、市縣抓落實的工作機制，強化一把手負總責的領導責任制，明確責任、盡銳出戰、狠抓實效。要將醫療保障扶貧工作納入年度重點任務推進，積極會同扶貧、民政等部門明確農村貧困人口的具體范圍，結合實際制訂扶貧三年行動具體實施方案，建立醫療保障扶貧工作溝通聯系機制，確保各項扶貧政策落實落地。

　　(二)堅持現行制度基本標準，狠抓貫徹落實

　　各地要充分認識醫療保障扶貧任務的重要性、艱巨性和長期性，將思想和認識統一到中央的決策部署上來，既要狠抓落實確保扶貧任務全面完成，也要高度重視防范出現不切實際過高承諾、過度保障、不可持續的問題。堅持基本醫療保障標準，充分發揮現有醫療保障制度功能;貫徹落實精準方略，創新醫療保障扶貧機制;堅持嚴格管理，確保基金長期平穩可持續。對出現的苗頭性、傾向性問題，要采取有效措施，及時規范整改，并做好銜接和平穩過渡。各地在現有醫保制度之外自行開展的新的醫療保障扶貧措施探索，要在2020年底前轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下進行。

　　(三)建立專項工作調度機制

　　做好農村貧困人口身份標識，建立貧困人口專項管理臺賬。統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三項制度，加強農村貧困人口參保繳費、患病就醫、待遇保障、費用結算等情況監測。建立醫療保障扶貧專項工作調度機制，按市、省、國家3級定期匯總報送數據，加強醫療保障扶貧工作督導檢查。

　　(四)深入開展醫療保障扶貧作風專項治理

　　將作風建設貫穿醫療保障扶貧全過程，重點解決貫徹中央脫貧攻堅決策部署不堅決、扶貧責任落實不到位、政策措施不精準、資金管理使用不規范、工作作風不扎實、考核評估不嚴格等問題。防止形式主義、官僚主義，加強工作實效，切實減輕基層工作負擔。

　　(五)加強典型宣傳和風險防范

　　深入宣傳習近平總書記關于扶貧工作的重要論述和黨中央關于精準扶貧精準脫貧的重大決策部署，宣傳醫療保障扶貧成就和典型事跡，營造良好的輿論氛圍。加強醫療保障扶貧政策風險評估，建立重大事件應急處置機制，加強對脫貧攻堅的輿情監測，合理引導社會輿論。