治療支擴急性發作，切不可犯這種錯！

2018/11/25 20:44:50來源：醫學界呼吸頻道作者：盧曉俊

支氣管擴張癥是常見的呼吸道慢性疾病，病程長，病變不可逆，主要臨床特征為持續性或反復性咳嗽、咳黏液痰或膿痰，可伴程度不等的咯血^[1]。支氣管擴張可以是局限性的，僅涉及局部氣道，也可以是彌漫性的，涉及更廣泛的氣道^[2]。急性期表現為咳嗽加重、喘息、氣急、咳痰增加或性質改變、咯血和發熱等癥狀。反復使用多種抗生素，致使耐藥菌株增加，療效不佳。選擇有效的治療方案，對于快速控制感染、改善臨床癥狀至關重要。小編在這整理五個治療哮喘持續期的處方^[3]，大家看看都有哪些問題。

病例1：

男，30歲。反復咳嗽、咳黃膿痰10余年，以晨起明顯，做胸部發現右下肺支擴。3天前患者受涼后咳嗽、咳痰，痰呈黃綠色，痰量每天20口左右。今來門診就診。査體：右下肺可聞及濕啰音。

診斷：支氣管擴張癥急性發作。

處方：

1.莫西沙星片0. 4 g×6片用法：每次1片，毎日1次，口服。

2.頭孢拉啶膠囊0.25×24粒用法：每次2粒，每日3次，口服。

3.氨溴索片30 mg×20片用法：每次1片，每日3次，口服。

4.復方甘草合劑180 ml×1瓶用法：每次10 ml，每日3次，口服。

分析：該患者屬于支氣管擴張癥的輕度發作，應給予抗感染治療，但莫西沙星與頭抱拉啶屬不合理的聯合用藥。頭孢拉啶屬第一代頭孢菌素，對G+菌作用較強，對G-菌作用較弱，而莫西沙星對G+、G-菌作用均較強，且莫西沙星的抗菌譜已覆蓋了頭抱拉啶的抗菌譜，二者合用并無取長補短之優勢，且加重不良反應的發生和患者的經濟負擔。

建議：應停用頭孢拉啶，單用莫西沙星。

病例2：

男，68歲。反復咳嗽、咳膿痰20余年，曾做胸部HRCT顯示兩下肺支擴改變。近1周來患者咳嗽、咳痰加重，伴氣促。今來急診就診，查體：雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕啰音。否認肝腎功能不全等疾病史。

診斷：支氣管擴張癥急性發作。

處方：

1.阿米卡星0.4 g+生理鹽水250 ml 用法：每日1次，靜脈滴注。

2.氨溴索片30 mg×20片用法：每次1片，每日3次，口服。

分析：阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素，對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌具強大抗菌作用，對葡萄球菌屬有良好作用，故對于支氣管擴張合并感染的常見致病菌有一定作用。但該患者老年人，應慎用氨基糖苷類抗生素，而治療支擴感染的抗生素如頭孢菌素、喹諾酮類、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑均可選用，不必要用阿米卡星。

建議：停用阿米卡星，改用莫西沙星注射液0.4 g 用法：每日1次，靜脈滴注。

病例3：

男，25歲。有支氣管擴張癥史8年余，近1周來患者咳嗽、咳痰加重，痰量每日約100 ml，伴有發熱，無咯血、胸痛等，遂來急診就診。體檢：T38 ℃，呼吸急促，雙下肺可聞及濕啰音。査血白細胞12.4×10⁹ /L，中性粒細胞80%，淋巴細胞 20%。否認青霉素過敏史。

診斷：支氣管擴張癥急性發作。

處方：

痰細菌培養+藥敏；加強體位引流。

1.哌拉西林12 g+生理鹽水500 ml 用法：每日1次，靜脈滴注。（青霉素皮試陰性）

2.氨溴索片30 mg×20片用法：每次1片，每日3次，口服。

分析：哌拉西林是半合成青霉素類抗生素。青霉素類抗生素屬時間依賴型抗生素，無抗菌后效應（PAE），1日劑量應分2-4次平均給藥，即每6-12小時給藥1次，可以在較長時間內維持血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）。而且單次劑量過高致瞬間血藥濃度過高，易發生不良反應，又不能有效殺滅細菌導致細菌耐藥性產生。

建議：將哌拉西林的用法改為：哌拉西林4 g+生理鹽水250 ml 用法：每8小時1次，靜脈滴注。

病例4：

女，54歲。反復咳嗽、咳膿痰20多年，以晨起明顯。近3天咳嗽、咳：T38 ℃，呼吸急促，雙下肺可聞及濕啰音。査血白細胞15.4×10⁹/L，中性粒細胞85%，淋巴細胞15%，行胸部HRCT檢查示雙下肺后、外基底段見囊狀支氣管擴張，呈“蜂窩樣”改變。有青霉素過敏性休克史。

診斷：支氣管擴張癥急性發作。

處方：

1.頭孢哌酮/鈉舒巴坦鈉0.3 g+生理鹽水250 ml 用法：每日2次，靜脈滴注。

2.鹽酸氨溴索溶液30 ml+生理鹽水2 ml 用法：每日3次，霧化吸入。

痰細菌培養+藥敏，體位引流。

分析：頭孢哌酮/鈉舒巴坦鈉是β內酰胺類作內酰胺酶抑制劑的復方制劑，頭孢菌素類抗生素與青霉素有交叉過敏反應，而舒巴坦鈉也禁用于青霉素過敏者。而該患者有青霉素過敏性休克史，因此該處方選藥不當。

建議：停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，改用莫西沙星注射液0.4 g 用法：每日1次，靜脈滴注。

病例5：

男，35歲。有支氣管擴張癥史10余年，近1周來患者咳嗽、咳疲加重，痰量每日約100 ml，伴有發熱，無咯血、胸痛等，遂來急診室就診。體檢：T39 ℃，呼吸急促，雙下肺可聞及中濕啰音。査血白細胞12.8×10⁹/L，中性粒細胞80%，淋巴細胞20%。否認青霉素過敏史。胸片見雙下肺囊狀支氣管擴張。