一、什么是慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎也叫慢性腎炎，是以蛋白尿、血尿、高血壓為基本臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病。病情緩慢進(jìn)展，如果遷延不愈就會導(dǎo)致腎功能損傷，嚴(yán)重出現(xiàn)腎功能衰竭、尿毒癥。

二、慢性腎炎的病因和分型

根據(jù)發(fā)病原因，我們把腎炎分為原發(fā)性腎小球腎炎和繼發(fā)性腎小球腎炎：

原發(fā)性腎小球腎炎是指沒有明確病因而發(fā)生的腎炎，而繼發(fā)性腎小球腎炎是其他疾病導(dǎo)致的腎炎，比如糖尿病、高血壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、血管炎等疾病導(dǎo)致的腎炎。一般情況下，如果不特意說明，我們常說的腎炎指的就是原發(fā)性腎小球腎炎。

原發(fā)性腎炎雖然沒有明確的病因，但大多是呼吸道、消化道、尿道感染而誘發(fā)，并且因?yàn)楦腥径又亍?/span>

慢性腎小球腎炎的“炎癥”不是細(xì)菌、病毒等微生物引起的感染性炎癥，而是呼吸道、消化道、尿道感染后誘發(fā)自身免疫損傷導(dǎo)致的無菌性炎癥，也就是說，自身的免疫系統(tǒng)損傷自身的腎小球。

最常見兩種類型：

1、循環(huán)免疫復(fù)合物型：

這一類型引起IgA腎病。

IgA是一種免疫球蛋白，主要分布在呼吸道和消化道粘膜，類似于“邊防軍”，司職表面免疫，相當(dāng)于人體防御的第一道防線。反復(fù)的呼吸道或者消化道感染，人體就會產(chǎn)生大量和入侵者同歸于盡的IgA復(fù)合物。

感染復(fù)合物隨血液循環(huán)流到腎臟，因?yàn)閺?fù)合物的分子量較大，無法通過腎小球的濾過膜而沉積在那里，人體的免疫系統(tǒng)在清理這些復(fù)合物的同時(shí)誤傷了腎小球?yàn)V過膜。

2、原位復(fù)合物型

這一類型引起膜性腎病。

環(huán)境中的某些污染物，比如PM2.5，或者某些病毒感染，進(jìn)入人體后改變了腎臟濾過膜的特性，人體的免疫系統(tǒng)誤認(rèn)為“變性”的濾過膜是外來物而予以清除，清除的同時(shí)損傷了腎小球?yàn)V過膜。

上述兩種類型無論哪一種類型，都有自身免疫的參與，所以慢性腎小球腎炎大多需要激素治療，激素可以抑制免疫系統(tǒng)而控制疾病的發(fā)展。

除了最常見的IgA腎病和膜性腎病之外，根據(jù)腎臟病理，慢性腎炎還有微小病變、非IgA系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化等其他類型，不同類型的腎炎治療方法和預(yù)后都是不一樣的，所以慢性腎炎一般都要腎穿進(jìn)行病理學(xué)分型，然后結(jié)合尿蛋白定量進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

臨床上，慢性腎小球腎炎有時(shí)候像個(gè)“雜物桶”。只要檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓等，沒有明顯的糖尿病、過敏性紫癜等病史者，一般臨床先診斷為原發(fā)性腎小球腎炎，當(dāng)經(jīng)過免疫學(xué)檢查、腎臟病理學(xué)檢查等深度檢查后發(fā)現(xiàn)其他原因時(shí)，再從這個(gè)“雜物桶”中撿出來做出其他診斷。

三、慢性腎炎有哪些表現(xiàn)

1、蛋白尿：

腎臟就像人體的“篩子”，如果腎小球?yàn)V過膜損傷，血液中的蛋白質(zhì)就會漏出到尿里形成蛋白尿。尿蛋白是腎臟疾病早期而且明確的指標(biāo)，出現(xiàn)蛋白尿基本上可以認(rèn)定腎臟出了問題。

早期，尿中少量的蛋白往往沒有任何感覺，大多是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。如果尿尿時(shí)出現(xiàn)泡沫，似乎還漂著“油”花，甚至像啤酒一樣，那可能尿里面的蛋白就比較多了，腎臟損害到了一定的程度。

關(guān)于蛋白尿的檢查，大致有三種方法：

一是定性檢測：也就是尿常規(guī)檢查，隨便取一次尿就可以檢查，如果顯示蛋白“+”，意思是尿蛋白陽性，“2+”、“3+”、“4+”當(dāng)然是尿蛋白越來越多。

二是尿蛋白肌酐比值。和尿常規(guī)一樣，也是隨便留一次尿就可以。尿蛋白肌酐比值是尿蛋白檢測中敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。

三是定量檢查：留24小時(shí)的尿做尿蛋白定量檢測，正常值為<0.15g/24小時(shí)，大于這個(gè)數(shù)即為蛋白尿，如果≧3.5g/24小時(shí)，則定義為大量蛋白尿。尿蛋白定量檢查更準(zhǔn)確，而且還可以量化，是腎內(nèi)科專業(yè)必做的項(xiàng)目。

2、血尿：

尿液離心，然后取沉渣做顯微鏡檢查，如果每高倍視野下紅細(xì)胞數(shù)超過3個(gè)，才定義為血尿，我們稱“鏡下血尿”。達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，尿潛血3+都不一定是血尿。

如果尿中有大量的紅細(xì)胞，肉眼就能看出來，像“洗肉水”一樣，甚至更重的就像鮮血，還可以看到血凝塊，我們稱之謂“肉眼血尿”。

如果明確是血尿了，還要做相差顯微鏡檢查，看紅細(xì)胞的形態(tài)，以區(qū)分血是來自于腎臟，還是來自于腎外。來自于腎臟的紅細(xì)胞，因?yàn)橥ㄟ^腎小球?yàn)V過膜時(shí)被擠壓變形，紅細(xì)胞大多是畸形的。

3、高血壓：

腎臟缺血或者受到損傷后，腎臟就會分泌一種物質(zhì)叫“腎素”，腎素會激活一個(gè)系統(tǒng)稱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，這如同激發(fā)了多米諾骨牌而引起血壓升高，我們稱腎性高血壓。

高血壓與腎臟病常常相伴，如影隨形，狼狽為奸。一方面，高血壓可以導(dǎo)致腎損害，另一方面，腎臟疾病往往出現(xiàn)高血壓，高血壓又進(jìn)一步加重腎損害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%的腎小球腎炎和90%慢性腎衰竭都會出現(xiàn)高血壓，腎性高血壓的血壓往往很高，而且很難控制。

4、水腫：

水腫是腎臟病特征性的表現(xiàn)。有人水腫是眼皮腫，有人水腫是腿腫，二者是不一樣的。我們將水腫分成腎炎性水腫和腎病性水腫。

腎炎性水腫是由于體內(nèi)的鈉鹽多、水多造成的，水腫主要發(fā)生在疏松的部位比如眼瞼、面部，往往伴有高血壓，常見于腎小球腎炎，所以叫腎炎性水腫；

腎病性水腫是由于血蛋白低、水分漏到了血管外造成，水腫往往發(fā)生在位置低的部位比如小腿，臥床者還可發(fā)生在臀部、大腿，往往同時(shí)還要胸水、腹水，常見于腎病綜合征，所以叫腎病性水腫。

如果長期腎病，腎功能下降了，還會有以下表現(xiàn)：

5、血肌酐增高：

血肌酐增高是腎功能損害的標(biāo)志，早期腎臟病血肌酐正常，一旦增高，表示腎損害到一定程度。

6、貧血：

慢性腎臟病，腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素減少，紅細(xì)胞生成障礙，就會出現(xiàn)貧血，是慢性腎病的伴隨癥狀，而且貧血的嚴(yán)重程度常與腎功能減退的程度一致。

7、鈣磷代謝紊亂：

也就是常說的腎性骨病。

我們都知道皮膚經(jīng)太陽照射后產(chǎn)生Vit D，其實(shí)這個(gè)Vit D是沒有活性的，需經(jīng)過腎臟加工后才能變成活性的Vit D。腎功能受損以后，活性Vit D缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會出現(xiàn)缺鈣、高磷、骨質(zhì)疏松、病理性骨折等一系列問題。

四、慢性腎炎如何治療？

慢性腎炎的治療措施包括抑制免疫（對因治療），嚴(yán)格控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎臟病進(jìn)展等。

1、抑制免疫：

前面已經(jīng)提到，由于自身免疫參與了慢性腎炎的病理過程，所以慢性腎炎常需要免疫抑制治療。

慢性腎炎的激素治療是有嚴(yán)格規(guī)范的：什么情況下用？用多大量？用多長時(shí)間？如何減量？指南都有明確的規(guī)定，比如IgA腎病的疾病進(jìn)展較快，更容易出現(xiàn)腎功能受損，所以抑制免疫治療應(yīng)該更積極，一般建議，尿蛋白定量≥1g/d，或者病理出現(xiàn)新月體，就應(yīng)該使用激素治療；而膜性腎病，尿蛋白定量≥3.5g/d才考慮使用激素。激素的使用劑量為潑尼松1 mg/kg/d，或者甲潑尼龍以0.8 mg/kg/d，足量治療1~3個(gè)月后劑量遞減。

病情嚴(yán)重或者病情進(jìn)展較快者，可以先激素沖擊，再口服治療。

對許多類型的腎炎比如IgA腎病、膜性腎病及繼發(fā)性的狼瘡性腎炎等，在激素治療的同時(shí)，還需要聯(lián)合使用免疫抑制劑治療，比如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司等。

2、嚴(yán)格控制血壓、降尿蛋白：

降壓治療既可抑制高血壓對腎小球的損傷，又可顯著延緩腎病的進(jìn)展，而且普利類或者沙坦類降壓藥還具有降尿蛋白的作用。首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，普利類）或者血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類）降壓藥，劑量可用至降壓劑量的2~4倍。

此外，多數(shù)患者需服用2種或多種藥物來控制血壓，常聯(lián)合的藥物有長效鈣拮抗劑，以及利尿劑、β-受體阻滯劑和其他降壓藥。

3、消腫：

給予噻嗪類利尿劑或者袢利尿劑，可排除體內(nèi)多余的液體，有助于控制血壓，與ACEI或ARB聯(lián)合使用可增加降壓療效。

4、調(diào)整生活方式：

減少鹽的攝入，清淡飲食，平衡膳食，勿暴飲暴食；適當(dāng)多飲水、不憋尿；堅(jiān)持鍛煉，控制體重；避免感冒，避免鏈球菌感染，對咽炎、扁桃體炎要用抗生素徹底治療，必要時(shí)切除扁桃體。

對腎功能下降的患者，應(yīng)該低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白的攝入量為0.6~0.8g/kg，可以選用牛奶、雞蛋、精肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，大豆蛋白也是優(yōu)質(zhì)蛋白，也可以適量食用。

對嚴(yán)格優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食而經(jīng)濟(jì)條件允許者，可以服用復(fù)方α酮酸，既補(bǔ)充必需氨基酸，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又結(jié)合尿素氮，改善蛋白質(zhì)的代謝。

5、避免濫用藥：

一些所謂的“保腎”藥不但無用甚至可能有害，慢性腎炎患者應(yīng)避免濫用藥物，這一點(diǎn)非常重要，但常常被忽略。

應(yīng)盡量減少解熱止痛藥（非甾體類消炎藥）、氨基甙類抗菌素、含馬兜鈴酸和重金屬的中藥等藥物的使用。絕大部分感冒藥中含有解熱止痛藥，所以，感冒用藥一定要慎之又慎。普通的感冒不用吃藥，合并細(xì)菌感染后可以使用抗菌素。

6、嚴(yán)格控制血尿酸：

長期的高尿酸也導(dǎo)致腎損傷，降尿酸可以延緩腎臟病的進(jìn)展。應(yīng)將血尿酸控制在360µmol/L以下，推薦使用非布司他、苯溴馬隆等藥物。

7、控制血糖：

糖尿病也會增加腎小球負(fù)擔(dān)，加重腎損傷，所以，慢性腎炎患者應(yīng)將糖化血紅蛋白控制在7%以下。

8、控制血脂：

慢性腎炎患者血膽固醇水平常有增加，可給予他汀類降脂藥。

9、糾正腎性貧血：

皮下注射重組人紅細(xì)胞生成素，口服鐵劑，如果貧血較重，可靜脈補(bǔ)充鐵劑，嚴(yán)重者還可以輸注紅細(xì)胞。

10、糾正鈣磷代謝障礙：

補(bǔ)鈣，補(bǔ)充維生素D，病情較重者可給降磷藥或者擬鈣劑。

概況起來，慢性腎炎的治療就是對因治療+嚴(yán)格控制血壓+對癥治療。