【一般資料】

患兒，女，8歲，學(xué)生。

【主訴】

發(fā)熱伴咳嗽4天，加重1天。

【現(xiàn)病史】

患兒4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5度，伴咳嗽，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、干咳、晚上重，以診斷“上呼吸道感染”予口服“阿莫西林、頭孢克肟、肺力咳”2天，靜滴“頭孢呋辛、炎琥寧”1天（用量不詳），效果不明顯，咳嗽加重來(lái)診。起病后患兒無(wú)胸悶、胸痛、氣促，無(wú)音啞、呼吸困難，無(wú)乏力、心悸，無(wú)煩躁不安、納差等，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，病程中患兒食欲可，大小便正常。

【既往史】

既往體健，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)傳染病接觸史，預(yù)防接種按序。

體格檢查：體溫39度，呼吸35次/分，脈搏94次/分， 神志清楚，精神尚可，熱性病容，口周無(wú)發(fā)紺，呼吸促，咽部充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，充血，右上肺呼吸音減低，左肺部呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心音有力，心律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹平觸軟，肝脾不大，腸鳴音活躍，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。

【輔助檢查】

6月4日胸部X線示：右上肺炎，右肺上不張。（為6月4日門診胸片）

6月5日血系列WBC18.02X10^9/L,N%76.6%,L%22.9/L,CRP54mg/L

6月7日胸部CT示：右肺上葉不張。

6月7日肺炎支原體抗體：陰性。

6月9日血培養(yǎng)：屎腸球菌。

6月10日胸片及透視示：肺炎較前有部分吸收。

6月17日復(fù)查胸片示：肺炎較前好轉(zhuǎn)。

6月18日復(fù)查肺炎支原體抗體：1：640.

7月5日復(fù)查胸片示：右上肺炎病灶吸收。

【診斷】

肺炎支原體肺炎。

治療過(guò)程：6月4日紅霉素 20mg/kg/日iv qdX1d

6月5日阿奇霉素 10mg/kg/日ivqdX7d

6月9日萬(wàn)古霉素 20mg/kg/次ivq12hX10d

6月9日甲強(qiáng)龍 1mg/kg/次ivqdX5d

6月12日電子支氣管鏡灌洗。

6月16日阿奇霉素 10mg/kg/日ivqdX3d

6月19日出院。

6月23日阿奇霉素 10mg/kg/日poqdX3d停4d再po qdX3d

附鑒別診斷：

衣原體肺炎：常見(jiàn)病原為肺炎衣原體、沙眼衣原體。沙眼衣原體主要感染新生兒，而肺炎衣原體易感染5歲以上及成人。該病原體所致肺炎起病隱匿，一般不發(fā)熱，只有輕微呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持續(xù)且逐漸加重，出現(xiàn)百日咳樣陣咳，呼吸加快為典型癥狀，偶有呼氣性喘鳴，偶可發(fā)生胸膜滲出，半數(shù)病人可見(jiàn)結(jié)膜炎，末梢血象往往出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增多，病程遷延，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，多可自愈。肺炎衣原體肺炎X線多為單側(cè)下葉侵潤(rùn)，重癥可伴發(fā)胸腔積液，肺部體征和X線所見(jiàn)往往經(jīng)過(guò)1個(gè)多月才消失。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選。該患兒病程中有持續(xù)數(shù)日發(fā)熱，且治療10日后復(fù)查X線右肺部炎癥已基本吸收。與該病特征不符。

肺炎鏈球菌肺炎：該病多散發(fā)，年長(zhǎng)兒較多，因?yàn)榇藭r(shí)期機(jī)體防御能力逐漸成熟，能使病變局限于一個(gè)肺葉或一個(gè)節(jié)段而不致擴(kuò)散，氣候驟變時(shí)機(jī)體抵抗力降低，發(fā)病較多，特點(diǎn)是肺泡炎，以右上葉或左下葉最為多見(jiàn)。少有前驅(qū)癥狀，起病多急劇，突然高熱、胸痛、疲乏等，氣促，可伴隨呼氣性呻吟，鼻扇、面色潮紅，或紫紺，痰液可為鐵銹色，少數(shù)可伴隨唇部皰疹。嚴(yán)重者可伴發(fā)感染性休克。查體：消散期可聽(tīng)到濕羅音，X線檢查早期可見(jiàn)局限于一個(gè)節(jié)段的淺薄陰影，以后有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個(gè)節(jié)段，治療后逐漸消散，可見(jiàn)肺大泡，少數(shù)病例可出現(xiàn)胸腔積液，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白往往陽(yáng)性。青霉素或三代頭孢菌素類為首選，早期應(yīng)用抗生素治療可于1-2日內(nèi)退熱，肺部體征約1周左右消失。