狂犬病

男孩，12歲，訴間歇性發熱，喉嚨中痰鳴音五、六天，在鄉醫院治療二天，癥狀無明顯改善，來縣醫院就診。精神萎靡，淺表淋巴結不大，瞳孔正常、眼神特別，頸部似有抵抗感，雙肺呼吸音粗，可聞及粗大痰鳴音，心率快，腹軟但拒按，其他均無陽性體癥。即給予血常規、胸片等一般常規檢查。

一個多小時后，檢查結果為血象高、胸片示雙下肺感染。我按一般的抗感染治療，一邊開處方一邊繼續詢問家長：“小孩病的這幾天有什么特別？”家長回答說：“只是不吃東西，而且很害怕，可能是怕打針。”這時我有些警覺，再問：“發熱的孩子要喝開水。”“別說喝開水，看到水就怕。”家長回答說。我基本確定這是“狂犬病”，但仍不動聲色，“以前小孩被狗咬過嗎？”“咬過，那是兩年前帶他走親戚的路上咬的，現腳上還有塊疤。”我順手拿起桌上的檢查單，對小孩的面扇了幾扇，小孩立即就出現一陣面肌痙攣。最后確診——狂犬病。

2歲男孩，因急性支氣管肺炎伴心衰由下級醫院送轉入我院。查體溫38.8℃，脈搏、呼吸快，急病容，面唇發紺，嗜睡狀，流涎，喉中痰鳴聲響，雙肺滿布濕羅音，心率快，心界擴大，肝大肋下三指，腹軟，余陰。治療按心衰處理，第二天，心衰癥狀稍緩，有一問題突出就是流涎，護士一天間歇性吸痰仍源源不斷，和一般的肺炎并心衰情形不同，有了上次經驗，我便問家長小孩是否被狗咬過，回答說被一只狂貓抓傷，后貓自已走失。至此，我立即請示會診，結果診斷——狂犬病。

經驗病史詢問往往是診斷疾病的關鍵，而我們往往輕病史而重實驗報告。

急性化膿性闌尾炎

發熱、腹痛9歲患兒，一周前曾有感冒癥狀，近3天食欲減退。發熱40℃、下腹痛、腹脹1天，入院后查體:腹隆，下腹部腹肌緊張(入睡后觸診腹肌軟)，下腹壓痛伴反跳痛，但壓痛點不固定，腸鳴音消失，診斷為急性化膿性闌尾炎，但腹透提示小腸脹氣，未見氣液平面，兩次查血常規WBC正常（6~9.00×109/L，中性0.75~0.85)，兩次復查尿常規提示鏡下紅細胞(+++)，故對診斷產生了懷疑，決定再觀察。給予抗炎、補液等處理，第二天早上查房，患兒呻吟不止，訴腹痛（能安靜入睡），查體腹稍隆，但腹肌軟，下腹仍壓痛，腸鳴音未聽及，腹瀉四次（黃色水樣稀便），復查血常規正常、尿常規正常，仍發熱（37.5~39℃）。

當晚查房，患兒腹痛明顯，呻吟不止，不敢再繼續觀察，故行剖腹探查術，發現闌尾為盲腸前位，已穿孔，腹腔內較多膿液，腸壁明顯膿苔，似乎穿孔已久。患兒術后恢復。

經驗一般認為急性腸系膜淋巴結炎有先發熱，后腹痛，常伴有上呼吸道感染史，白細胞計數升高不明顯，腹部常無腹肌緊張，壓痛非固定等癥狀。本例臨床癥狀不典型，曾懷疑過急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結炎，但臨床上有時要準確判斷實非易事。在處置上，應根據小兒闌尾壁薄、患急性闌尾炎極易穿孔的特點，適當放寬手術指征，即使做了看起來不必要的手術，但避免了闌尾穿孔的后果，是所謂“兩害相權取其輕也”。

兒童顱內腫瘤

患兒男，1歲2月，主因嘔吐半年在外院診斷為“胃粘膜脫垂”，建議外科手術治療，轉入我科要求予以內科保守治療。患兒半年來嘔吐時輕時重，無發熱，無腹痛腹瀉。入院前曾在多家醫院按“胃炎”予以消炎治療，在一省級附屬醫院行上消化道造影提示：胃粘膜脫垂，建議手術治療。查體：生命體征平穩，神清，頸軟無抵抗，心肺聽診正常，腹軟，全腹無壓痛反跳痛，腸鳴音正常存在。入院后急查電解質、血氣、肝腎功能正常，血糖正常。給予消炎、抑酸，嗎叮啉促進腸蠕動止吐。入院當天晚上患兒出現煩躁、雙眼凝視、呼吸不規則，心率慢。給予急查頭顱CT報小腦巨大腫瘤！

經驗長期嘔吐的患兒，一定要警惕中樞性嘔吐這根弦，不能只在胃腸道上下功夫，思路要開闊。兒童顱內腫瘤的在腫瘤中的發病率相當高，僅次于白血病，居兒童腫瘤的第二位。兒童顱內腫瘤比較常見的癥狀體征可有嘔吐、頭痛、視乳頭水腫、視覺障礙、頭顱增大、復視、意識障礙或精神異常、頸部抵抗、癲癇、發熱等癥狀，因表現多樣化，易誤診。

誤診原因可能與下列因素有關：①兒童不能正確敘述其癥狀的發生、發展經過，病史不確切，查體欠合作，不能早期發現陽性體征。②兒童良性顱內腫瘤較成人少，病情進展迅速，就診時常已為后期。兒童顱內腫瘤好發于中線部位或后顱凹，常早期影響腦脊液循環而致顱內壓增高，壓迫腦干等主要結構，故病程短。③兒童神經系統發育尚不完全，代償能力較成人強，顱內腫瘤的定位體征較成人少。④兒童顱內腫瘤的許多癥狀與其它疾病相似或出現在其他疾病之后，故常被醫生所誤解。醫生對小兒神經系統的特點及顱內腫瘤的臨床表現認識不足，滿足于常見病的診斷。

為了使兒童顱內腫瘤能獲得及早診治，必須在思想上保持警惕。凡有不明原因的頭痛、嘔吐、視力改變、生長發育異常及癲癎發作等癥狀者，應進行反復細致的神經系統檢查，及時行頭顱CT、磁共振成像等影象學檢查，以盡早得到診治。

男孩，1歲8個月，因“精神差，嘔吐三天”入院，伴低熱，咳嗽。查體：精神差，神志清，瞳孔等大，頸軟，咽紅，肺部無羅音，心率88次，心音尚有力，律齊，無雜音，腹軟，肝脾不大，克布氏征陰性，雙巴氏征陽性對稱。查心電圖示ST段下移，心肌酶譜LDH。CK均增高。診斷為上感并心肌炎，給予營養心肌等支持治療，患兒仍頻繁嘔吐，精神萎靡，心率始終在100次/分以下。約兩周后行頭顱CT檢查發現顱內腫瘤。

患兒，10歲，因暈厥一天入院，入院后出現嗜睡，心率50，急查心電圖示：心律不齊，結性逸搏和停搏，考慮為心肌炎致阿斯綜合癥，但與相關治療后無好轉，后查頭顱螺旋ct示小腦部腫瘤。考慮為顱內腫瘤致腦壓升高，引起心動過緩。后外科會診后確診為小腦部腫瘤。放棄治療。可見小兒病情的復雜性。

經驗這樣的誤診令人痛心，我提請各位同仁以后在碰到這樣的病人時，一定要注意以下幾點：一、顱內壓增高可以導致心率減慢：二、嬰幼兒顱內腫瘤常無典型的顱內壓增高表現；三、在診斷疾病時，應多問幾個為什么，不要一葉障目。