臨證得失錄

作者/李國剛

患者李某某，女，3歲，17年5月23日，因尿頻就診，其母親敘述病情，尿頻約兩周，加重一周，日最多達60---70次，小便點滴而出（尿量極少，尿量未測），患兒自訴無尿痛，無其他不適感。曾就診本市婦幼保健院，尿常規，血常規均正常，并予以輸液消炎等治療一周，未見絲毫效果，反而有加重趨勢。患兒姑姑介紹來診。

初診：除小便不利為主證，未見其他特征和伴隨癥狀，但得右尺脈澀，辨為膀胱氣化不利。予以五苓散：茯苓10克 ，豬苓10克 ，生甘草10克 ，桂枝5克 ，澤瀉10克 ，白芍5克，三劑水煎服。囑其藥后以小米粥善后。三天后再復診。

17年5月26日，患兒復診，服藥三天未見明顯好轉，甚是心急，我想可能是我沒有抓住關鍵問題，囑其詳細敘述患兒的得病過程，很長時間，未得其要。后述及患兒祖母在老家因天熱以薏米水代茶飲，患兒也喝薏米水，并喜吃薏米。天熱又多吃冰糕等冷物，遂發病。開始未曾留意，逐漸加重始引起重視。

似乎抓到了病情的根結所在。薏苡仁清利濕熱，小兒體內無濕，久利傷其正氣，損其陰津，吐下之余定無完氣！腎主水，開竅于二陰，司二便，藏精生髓。與腎關系密切，所以出現此癥，故顯氣化不利之癥，又因消炎等苦寒之劑復加其身，進一步傷正。

予以：黃精20克 ，山藥150克 ，桂枝5克 ，白芍5克 ，西洋參3克。三劑。

并囑其連續多次服用，服完后再善后調理，切勿飲冷貪涼，多休息，避免過度戶外活動。一劑藥服后癥即減半余。三劑藥服后即癥消如常！惜其父母未遵醫囑，沒有善后調理的意識。欣慰的是患兒后來也沒有留下后遺癥。于18年6月26日因消化不良來診，除其在緊張的時候會有尿急的情況，其他一切正常。

通過這一病例反思，有得有失。“失”在不細心，心生妄得憑經驗以見取見，自誤也誤人，以此警醒以后為醫，當四診合參，更加注重細節，以免再犯，而害生生之機！“得”在于要熟讀經典，尤其《黃帝內經》，即為金科玉律，此為綱常，至真至教至道之理，要真信真用真得，唯以真心至德同氣相求之，唯以念求經旨同聲相應之。至此方有心領神會，左右逢源之妙。

《黃帝內經-疏五過論》：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴熱暴苦，始樂后苦，皆傷精氣。精氣竭絕，形體毀沮。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。愚醫治之，不知補瀉，不知病情，精華日脫，邪氣乃并，此治之二過也”。此一失也一得。

《黃帝內經-征四失論篇》：“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也”。此一失也一得。

《素問-金匱真言論》：“夫精者，身之本也”。腎藏真陰之精，為一身陰液之根本。故以山藥峻補腎之精，以滋氣之源。黃精補中益氣，安五臟。西洋參滋陰益氣，三藥同用共助腎之精速生，使氣有化源。桂芍相伍取其和合陰陽之用。此為一得。

《黃帝內經-陰陽應象大論》：“水為陰，火為陽；陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精；精化為氣，氣傷于味”。此為一得。

《黃帝內經-疏五過論》：“故曰：圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀，五臟六腑，雌雄表里。刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經道，貴賤貪富，各異品理，問年少長勇懼之理審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣。治病之道，氣內為寶，循求其理，求之不得，過在表里。守數據治，無失俞理，能行此術，終身不殆。不知俞理，五臟菀熱，癰發六腑。診病不審，是謂失常，謹守此治，與經相明。上經下經，揆度陰陽，奇恒五中，決以明堂，審于始終，可以橫行”。此之一條為千古不易之理。也一得。