一、病情介紹

患者，××，女，27歲，公司文職職員。入院八天前因勞累受涼后出現畏寒、寒戰，繼而持續性高熱，自測體溫38℃，感咽部疼痛，無明顯咳嗽、鼻塞、流涕，去社區醫院就診考慮上呼吸道感染予頭孢類抗生素靜滴，“泰諾”口服，癥狀無明顯好轉，且左側頸部疼痛，自服“散利痛”后稍緩解，但仍發熱，最高達39℃。遂再次于當地醫院門診就診查血常規：白細胞3.13×10^9/L，紅細胞4.67×10^12/L ，中性粒細胞77.3%，淋巴細胞19.2%，初步診斷為：病毒性感冒。予“炎琥寧”靜滴抗病毒后癥狀無明顯緩解，體溫高達40.3℃，當地醫院急診予“阿奇霉素”抗感染，“散利痛”口服效果欠佳，自覺雙顳部跳痛，無惡心、嘔吐，偶有咳嗽、少量咳痰，無呼吸困難，無胸悶及心前區不適。故來院就診擬“發熱查因”收入呼吸科。自訴一月前經常加班熬夜。既往體健，否認慢性病及傳染病史。入科查體：T38.5℃，神清，精神可，問答切題。左側頸部淋巴結二枚腫大，質硬，無壓痛，活動度好。雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，雙側扁桃體I度腫大，表面可見膿性分泌物。頸軟，兩肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及干、濕性羅音及痰鳴音。心率86次/分，律齊，搏動有力，各瓣膜區未及病理性雜音。腹平軟，移動性濁音陰性，肝區叩擊痛(－)，腎區叩擊痛(-)。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常。

診療過程：相關檢查未見肺部感染病灶，結合查體考慮化膿性扁桃體炎，予以青霉素類藥物抗感染治療，效果欠佳，仍持續高熱在38.5℃以上。住院第四天凌晨3:30左右出現意識喪失，四肢抽搐，口唇紫紺，雙眼向左上凝視，持續約一分鐘左右緩解，予以安定類藥物處理，后患者較為煩躁，呈譫妄狀態，此后再發兩次類似癥狀，請神經內科醫師會診后予以“德巴金”抗癲癇治療，并以“中樞神經系統感染，繼發性癲癇”轉入我院。追問家屬訴患者起病前常熬夜加班，此次病后性格較前似有改變，不喜與人交流。神經系統查體：意識模糊，易激惹，頸抵抗，頦胸三橫指，克氏征、布氏征可疑陽性。頭顱磁共振檢查未見明顯異常，腦脊液檢查：壓力260mmH2O，腦脊液細胞學計數：白細胞：8/ｕｌ，淋巴細胞：70％，單核細胞：30％。腦脊液單皰病毒抗體（-），血液單皰病毒抗體IｇG：1:50。腦電圖提示廣泛異常，可見陣發尖波、尖慢波。結合患者發熱頭痛伴抽搐發作、腦脊液及腦電圖檢查結果考慮中樞神經系統感染診斷明確，符合病毒性腦炎診斷，予抗病毒、激素、營養支持、抗癇及脫水對癥治療，期間仍出現三次全面性強直陣攣發作，時有雙手摸索樣動作，結合視頻腦電圖檢查結果，考慮復雜部分性發作繼發全面性發作，予以調整抗癲癇治療方案后未再發作，體溫恢復正常，但患者行為及言語仍較幼稚，存在高級認知功能損傷且以近記憶力減退為主，與人言語交談反應較遲鈍，病后兩周復查頭顱磁共振可見右顳葉片狀高信號病灶。考慮為單純皰疹病毒感染所致腦組織受損，治療約兩月后，病情好轉予以出院，囑繼續口服抗癲癇藥物，定期門診復診。

二、病例分析

病例特點

女性，27歲，主因“發熱頭痛八天，肢體抽搐一天”入院；

病初因發熱頭痛咽痛按化膿性扁桃體炎治療后，病情加重，持續高熱，神志淡漠，并出現癲癇發作；

起病前一月經常熬夜加班，既往病史無特殊；

神經系統檢查：意識模糊，易激惹，頸抵抗，頦胸三橫指，雙側Kernig征、Brudzinski征可疑陽性；

輔助檢查 ：

第一次頭顱磁共振檢查未見異常。

兩周后復查頭顱磁共振可見右顳葉片狀高信號病灶。

腰穿腦脊液檢查：顱內壓力260mmH2O，腦脊液細胞學計數：白細胞：8/ｕｌ，淋巴細胞：70％，單核細胞：30％。腦脊液單皰病毒抗體陰性，血液單皰病毒抗體IｇG：1:50。

第一次視頻腦電圖（起病十天）提示廣泛異常，可見陣發尖波、尖慢波。

第二次（起病三周）視頻腦電圖提示異常，間歇期偶見右側各導聯中波幅尖波、尖慢波周期出現；雙側導聯可見中高幅慢活動，右側明顯，考慮單皰病毒性腦炎。

第三次（起病約四周）視頻腦電提示各導聯中波幅慢活動，右側后頭部明顯，考慮病毒性腦炎后改變，

定位診斷：腦膜腦實質

定性診斷：中樞神經系統感染

臨床診斷：病毒性腦炎（單皰病毒）   繼發性癲癇

三、相關知識

單純皰疹病毒性腦炎是單純皰疹病毒引起急性中樞神經系統感染，常侵犯大腦顳葉、額葉及邊緣系統，引起腦組織出血性壞死改變，又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎。主要診斷依據有①口唇或生殖器皰疹史，或本次發病有皮膚、黏膜皰疹；②起病急，病情重，有發熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅癥狀；③明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現的局灶性神經系統損害體征，腦膜刺激征可見陽性；④腦脊液紅、白細胞數增多，糖和氯化物正常；⑤EEG以顳、額區損害為主的腦彌漫性異常；⑥頭顱CT或MRI發現顳葉局灶性出血腦軟化灶；⑦特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。確診需雙份血清和腦脊液檢查發現HSV特異性抗體有顯著變化趨勢。

四、鑒別診斷

1. 與其他類型腦炎鑒別：

（1）帶狀皰疹病毒性腦炎：臨床少見，病人多有胸腰部帶狀皰疹史，臨床表現包括發熱、頭痛、嘔吐、意識模糊、共濟失調、精神異常及局灶性神經功能缺失征，病變程度相對較輕，預后較好，影像學檢查無出血性壞死改變，血清及腦脊液可檢出該病毒抗體和病毒核酸陽性。

（2）腸道病毒性腦炎：多見于夏秋季，病初有胃腸道癥狀，流行性或散發性，表現為發熱、意識障礙、癲癇發作、平衡失調及肢體癱瘓等，一般恢復較快，在發病2-3周后癥狀即自然緩解，腦脊液中PCR可檢出病毒核酸。

（3）巨細胞病毒性腦炎：臨床少見，常見于免疫缺陷或長期應用免疫抑制劑的患者，臨床呈亞急性或慢性病程，表現意識模糊、記憶力減退、情感障礙、頭痛和局灶性腦損害的癥狀和體征，約25%病人MRI可見彌漫性或局灶性白質異常，腦脊液中PCR可檢出病毒核酸，因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，體液檢查可找到典型的巨細胞。

2. 急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種后急性起病，表現為腦實質、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部位受損的癥狀和體征，故臨床癥狀復雜，重癥患者可有意思障礙和精神癥狀，因病變主要在腦白質，癲癇發作少見，影像學檢查顯示白質多發病灶，以腦室周圍多見，分布不均，大小不一，新舊并存，免疫抑制劑治療有效，病毒學和相關抗體檢查陰性。

3. 感染中毒性腦病：常見于急性細菌感染早期或高峰期，又稱細菌感染后腦炎，是機體對細菌毒素過敏反應發生的腦水腫，多見于敗血癥、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和傷寒等，2-10歲兒童常見，原發病伴腦癥狀同時發生，出現高熱、頭痛、嘔吐、煩躁、譫妄、驚厥和腦膜刺激征等，CSF壓力高，細胞數不增多，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常，1-2個月后腦癥狀消失，不遺留后遺癥。

⒋Reye綜合征：病因未明，可能是機體對某種病毒毒素過敏反應，主要病變為腦水腫和肝脂肪變性常有1-7日呼吸道感染，突然出現嘔吐、淡漠、譫妄、嗜睡或昏迷、去大腦強直等，無黃疸，早期肝不大。CSF壓力增高，細胞數正常，血清氨、轉氨酶增高，凝血酶原時間延長，肝超聲檢查可提示診斷，多于發病后1周內恢復。

五、專家點評及其注意事項

該病人在診治過程中如果能早期發現，及時給予足量的抗病毒藥物等治療減輕腦組織損害從而減輕患者遺留癲癇及高級認知功能缺損的后遺癥。

在臨床實際診療過程中，發熱頭痛是常見的臨床表現，部分中樞神經系統感染患者的首發癥狀往往也以發熱為主要表現，隨著病程的進展可出現頭痛、嘔吐等癥狀，病人首診可能為發熱門診或者以發熱疾病常見的呼吸科等其它專科，而不一定首選就診神經內科，故常常導致診療延誤病情加重。臨床醫生對發熱頭痛的原因思考往往局限于本專科疾病，今后對患者及家屬所描述的除了發熱頭痛之外的其它臨床癥狀如性格改變、情感淡漠、認知功能下降、行為異常等表現需給予高度重視，詳細詢問病史，從整體考慮，不忽略患者任何的異常變化及檢查結果，建立全面的診療思路是培養臨床思維能力的重要方面。此外，在臨床中我們也發現中樞神經系統感染的患者以中青年人群較為多見，該人群特點平素身體健康，時常熬夜學習、疲勞加班或不注意休息鍛煉，節食甚至減肥，機體免疫力下降易患感冒出現發熱頭痛后以為是呼吸道感染等常見的疾病表現，輕時不予重視，不能及時就診，因而延誤了診療導致嚴重后果。