急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的感染性疾病，包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等各種綜合征的一組征候群。什么時(shí)候應(yīng)該用抗菌藥，這是一個(gè)問(wèn)題，我們每個(gè)醫(yī)生都要面對(duì)，尤其是家庭醫(yī)生。以下從幾個(gè)病例結(jié)合現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)解答。

　　病例1

　　患者 男性，24歲，主訴喉痛2天伴鼻塞、干咳。體格檢查示體溫37.2℃，咽喉紅腫、但無(wú)滲出物，無(wú)頸前淋巴結(jié)腫大，耳部及胸部檢查正常。

　　需要用抗菌藥嗎?回答是不需要。

　　根據(jù)是什么?美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)認(rèn)為，診斷為鏈球菌性咽喉炎臨床上最可靠的診斷指標(biāo)包括：①扁桃腺有滲出;②頸前淋巴結(jié)腫大及有觸痛;③發(fā)熱;④無(wú)咳嗽。如果以上4點(diǎn)有3點(diǎn)符合，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40%~60%，如果無(wú)以上4點(diǎn)中的3點(diǎn)，陰性預(yù)測(cè)值為80%?；颊呷绻陨?點(diǎn)都符合，建議用抗菌藥。如果符合4點(diǎn)中的3點(diǎn)再加上鏈球菌檢查陽(yáng)性，建議用抗菌藥。如果只符合1~2點(diǎn)，不用抗菌藥?，F(xiàn)有的鏈球菌檢查方法有快速抗原檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)和新方法聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。不建議檢查無(wú)喉痛的患者，因?yàn)殒溓蚓梢詿o(wú)癥狀寄居于咽喉部，對(duì)這種患者不主張用抗菌藥。治療鏈球菌性咽喉炎可以減少急性癥狀，預(yù)防扁桃腺膿腫，最重要的是能明顯減少風(fēng)濕熱，但對(duì)預(yù)防腎小球腎炎，無(wú)清楚資料支持。

　　 病例2

　　患者 男性，16歲，1周前開(kāi)始鼻塞、輕度喉痛，無(wú)發(fā)熱，2天前開(kāi)始輕度雙耳疼痛。體格檢查示耳、鼻、喉及肺部檢查正常。

　　需要用抗菌藥嗎?答案是眼下不用，須密切隨診。

　　雖然中耳炎常常是細(xì)菌引起的，但病毒也是常見(jiàn)原因。最可靠診斷為細(xì)菌性中耳炎的是：低燒，耳有帶血膿液滲出，體格檢查示耳膜紅腫，或在觀察期間癥狀加重，可考慮用抗菌藥。

　　病例3

　　患者 19歲，3天前開(kāi)始流涕，輕度喉痛，干咳，第1天有低熱。體格檢查正常。

　　需要用抗菌藥嗎?回答是不用。

　　這是一例典型的病毒性感冒，建議對(duì)癥治療。為什么不用抗菌藥，理由如下。普通感冒絕大多數(shù)是病毒感染，抗菌藥是治療細(xì)菌感染用，對(duì)病毒感染無(wú)效。如果過(guò)度使用抗菌藥，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能產(chǎn)生耐藥性。典型普通感冒，病程可能持續(xù)2周，癥狀在前3天可能加重，但3天后癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。由病毒感染引起的普通感冒，患者的自身免疫力會(huì)起到作用，所以治療只是對(duì)癥治療。

　　病例4

　　患者 女性，35歲，主訴鼻塞、流涕8天，伴有頭痛、面部痛、輕微干咳、喉痛。前2天有低熱，而后無(wú)發(fā)熱，患者感覺(jué)有些好轉(zhuǎn)。體格檢查示體溫正常，耳、鼻、咽喉及肺部檢查正常?；颊咭笥每咕?，因?yàn)?年前，她有類似情況，用了抗菌藥后效果很好。

　　需要用抗菌藥嗎?回答是不必用，既往對(duì)抗菌藥反應(yīng)良好的病史，也不是使用抗菌藥的指征。

　　根據(jù)CDC指南，絕大多數(shù)(90%~98%)鼻竇炎是病毒感染。最可靠的診斷鼻竇炎為細(xì)菌感染的是：癥狀超過(guò)10天且沒(méi)改善，或高燒、體溫超過(guò)39℃伴有膿鼻涕，及面痛超過(guò)3~4天，或癥狀好轉(zhuǎn)4~7天，再次嚴(yán)重。在以上情況，應(yīng)用抗菌藥。

　　病例5

　　患者 女性，40歲，主訴鼻塞，喉痛，咳嗽有黏液、黏液呈黃色，輕微胸痛尤其在深呼吸時(shí)，患者感覺(jué)疲勞，輕度頭痛及身體痛，無(wú)發(fā)熱，癥狀已有12天。體格檢查示生命體征正常，耳、鼻、咽喉及心肺檢查正常。

　　需要用抗菌藥嗎?答案是不用。

　　大多數(shù)急性支氣管炎是會(huì)自愈，大多數(shù)由病毒感染引起，但如果臨床有肺炎或百日咳表現(xiàn)，應(yīng)用抗菌藥。患者咳嗽的黏液呈黃色，即使是黃色黏液，也不必立刻用抗菌藥，可以觀察幾天，若病程超過(guò)兩周無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮用抗菌藥。以上原則適用于健康成年人。對(duì)兒童、老年人，尤其是有嚴(yán)重慢性疾病患者，例如肺氣腫、慢性支氣管炎、糖尿病、心臟病，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，考慮是否盡早用抗菌藥。

　　病例6

　　患者 男性，25歲，突然發(fā)熱，有嚴(yán)重肌痛、頭痛，流涕，咳嗽，癥狀起于2天前，他單位內(nèi)幾位同事有類似癥狀。體格檢查示體溫38℃，耳、鼻、咽喉及心肺檢查正常。

　　需要用抗菌藥嗎?回答是不用。

　　這個(gè)病例高度懷疑為流感病毒感染，建議流感病毒檢查，同時(shí)用抗流感病毒藥，最好是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)。因?yàn)槌^(guò)48小時(shí)，抗病毒藥療效大幅下降。這是唯一上呼吸道感染建議48小時(shí)內(nèi)用抗病毒藥物治療的。同時(shí)建議若無(wú)禁忌證，所有人群應(yīng)注射流感疫苗。

　　 ■小結(jié)

　　雖多數(shù)急性上呼吸道感染患者即使不使用抗菌藥，也有良好預(yù)后，但醫(yī)生作出定位診斷和病毒與細(xì)菌的鑒別診斷可以限制抗菌藥濫用，防止耐藥菌株出現(xiàn)。故應(yīng)盡量對(duì)上呼吸道感染作出明確的診斷，以利于下一步治療。