患者男62歲，反復進食后右上腹（胸骨下方正中稍偏右）脹悶不適，平時稍微飲食不注意就發生，最近一次發生在過年的時候，近段時間沒有不適。

有膽囊結石病史，不舒服時經常自服利膽消炎片。

2017年第一次胃鏡，示：胃竇炎（隆起糜爛型，中度），胃底息肉已咬除。病理：胃竇輕度慢性非萎縮性胃炎，胃底腺息肉。醫生配了一段時間的藥服用，但服藥結束后有時仍會有些上腹脹，期間又服了一段時間中藥。

2018年胃鏡檢查，示：胃竇炎（糜爛型，中度）。病理：胃竇輕度慢性非萎縮性胃炎。

2019年胃鏡檢查，示：胃竇炎（充血滲出型，中度）伴灶性糜爛。病理：胃竇慢性萎縮性胃炎伴活動，輕度腸化生。

幽門螺桿菌檢查，近三年每年均陰性。

2019年腹部B超：膽囊炎，膽囊多發性結石伴多發性息肉，息肉最大直徑0.4cm，結石最大0.8cm。

請問：患者反復上腹不適是胃還是膽囊引起的？三年胃鏡檢查，今年為何加重？是否需要手術切除膽囊？

已詳細閱讀了你發來的病史資料，患者的診斷比較肯定：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，輕度腸化生，慢性膽囊炎，膽囊多發結石伴多發息肉。

胃鏡檢查結合病理結果來看，患者萎縮性胃炎伴糜爛，輕度腸化生肯定。

慢性萎縮性胃炎，是胃腺體中壁細胞和主細胞減少引起的胃腺體萎縮、數目減少，使胃黏膜變薄，可進一步發生腸上皮化生、不典型增生，后兩者是胃癌前病變。

慢性萎縮性胃炎被公認為胃癌前疾病，就是在萎縮性胃炎的基礎上有可能發生癌變。萎縮性胃炎是長期慢性炎癥的結果，也是胃粘膜老化的后果，對一個62歲的老年人來講，發生輕度的萎縮性胃炎，可以說是是胃粘膜老化的表現，不需要過分擔心。

雖然患者前二年胃鏡檢查及病理都沒有顯示萎縮的情況，但這與活檢部位有關系，因為萎縮在胃內呈局灶性分布，而并非彌漫性分布，就是患者前二年胃鏡活檢時沒有檢到萎縮病灶，而今年檢到了，因為患者萎縮不是很明顯，醫生每次只是在糜爛處做了活檢，每年活檢部位是不同的；當然也有可能患者病情進展加重了，雖然患者幽門螺桿菌陰性，但如果飲食不當，煙酒等刺激也會加重的。

腸化生其實是一種代償性表現，目前認為是癌前病變，就是在此基礎上更易以癌變了。

腸化生分為輕中重度，又分為完全性和不完型腸化生。

目前的研究認為，不完全性和大腸型上皮化生容易發生癌變，小腸型腸化生一般不會癌變。但目前臨床上腸化生沒有進一步分型，只用于科研，但研究發現不完全性、大腸型腸化生往往出現在重度腸化病人，輕度腸化生往往是慢性炎癥的關系。

因年齡增大、胃粘膜萎縮而發生的“腸化”是人體的“老化”表現，如果沒有不適無需治療，但要隨訪。62歲已是老年，出現慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化生，可以說是機體老化的表現，當然也是長期慢性炎癥的結果。但患者這次胃有糜爛還是要治療的。

患者平時飲食不注意就會發生上腹不適，最近一次發生是在過年的時候。當然慢性胃炎患者飲食不當時可以發上腹部不適，發生部位大多在上中腹或左上腹，可以脹悶或疼痛常伴有噯氣等癥狀。但該患者飲食不當時在胸骨下方正中稍偏右處脹悶，結合B超檢查膽囊壁毛糙、膽囊多發結石，更要考慮慢性膽囊炎之故，膽囊多發結石是容易發生慢性膽囊炎的。

部分膽囊息肉容易發生癌變，膽囊息肉癌變的高危因素：

?年齡>50歲；

?膽囊息肉大于10mm；

?合并膽囊結石、慢性膽囊炎；

?原發性硬化性膽管炎；

?單發息肉或無蒂息肉，且迅速增大者；

?局灶性膽囊壁增厚，厚度>4mm；?印第安族裔。

有以上任何一項的膽囊息肉，其癌變風險明顯增加。患者62歲，膽囊多發結石伴多發息肉，又有慢性膽囊炎可能，進食不當后即有不適，因此該患者膽囊息肉有癌變高危因素存在，但該患者的息肉只0.4cm，且膽囊沒有萎縮，壁不厚，依目前的指南：有癌變高危因素，但膽囊息肉≤5 mm，建議在6個月、1年，然后每年進行超聲檢查。如果膽囊息肉增大，達到6～9mm，并有任何一項癌變高危因素者需手術切除。

因此，從膽囊息肉角度來講，患者目前雖然癌變高危因素，但膽囊息肉較小，可以觀察。

從膽囊結石角度來看，膽囊手術指征：

結石直徑≥3 cm；

瓷化膽囊；

有癥狀的膽囊結石；

膽囊結石的數量較多，充滿膽囊；

合并膽囊息肉直徑超過1 cm的，不管有無膽囊結石；

無癥狀膽石病，膽囊息肉直徑6 mm~10 mm及息肉生長；

膽囊息肉伴無癥狀膽石病和原發性硬化性膽管炎；

結石合并慢性膽囊炎；

結石合并膽源性胰腺炎。

患者多發小結石，雖多但未充滿膽囊，膽囊也無萎縮，無急性發作病史，因此，并沒有明確的手術指征。

因此不論從膽囊息肉還是結石來講，該患者目前沒有明確手術指征，當然如果患者反復進食尤其油膩食物后右上腹不適，也可以考慮膽囊切除的。

1. 雷貝拉唑片20mg早飯前半小時口服每日一次，瑞巴派特片1粒每日3次飯前口服，以抑酸護胃減輕胃粘膜炎癥。

2. 熊去氧膽酸膠囊0.25克每日3次隨餐口服，以利膽治療，長期口服可有一定溶石效果。

3. 要盡量減少對胃粘膜的損傷，包括藥物、煙酒、刺激性食物，防止幽門螺桿菌感染等，忌不消化食物、油膩食物、刺激性食物。可以2年復查一次胃鏡，半年復查一次上腹B超觀察病情變化。