某男，32歲，身高176厘米，體重僅55公斤。其人面色發青，眼圈發暗。2013年1月25日來診，主訴便秘15年，起初3~4天一次，后來發展為4~5天一次，8年來通便均依賴開塞露、膳通等藥物或保健品，就是如此，每次大便也需蹲25分鐘左右，其大便細軟不干。我據其體格瘦弱，且入夜難眠、心悸、乏力等證，定為抑郁性便秘。

處方為小柴胡湯合桂甘龍牡湯：

柴胡20克，黃芩10克，姜半夏15克，黨參15克，生甘草5克，桂枝15克，龍骨15克，牡蠣15克，干姜5克，紅棗20克，囑隔日服一劑。3月12日家人來續方喜告：藥后大便2日一解，已不需瀉藥和開塞露。

小柴胡湯治便秘，經典有明訓，后世醫家也多有驗證。

《金匱要略》婦人產后病篇有專門論述：“產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出……小柴胡湯主之”。

宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》記載一案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結。醫者見其逆冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊，曰：此證誠可疑。然大便結者，為虛結也。安得為陰？脈雖沉緊，為少陰證。然少陰證多矣，是自利，未有秘結。予謂此半在表、半在里也。投以小柴胡湯，大便得通而愈。

近代嶺南傷寒大家易巨蓀有案：醫家呂妻，產后數月，大便難，嘔不能食，微眩暈。醫者用補藥未效。延余診，主以小柴胡湯，柴胡用至八錢。舉座嘩然，以為服此方必死。其叔知醫，力主服余方，謂古人治產婦郁冒，原有是法。一服即愈。

便秘的原因很多，有器質性的、也有功能性的，但更多是兩者兼而有之的。從前面幾個案例看，小柴胡湯治療的便秘，應該是一種比較復雜的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦慮等精神心理障礙。

《金匱要略》用小柴胡湯治療產婦郁冒。郁，指其人心情壓抑意欲低下；冒，指頭昏眼花；嘔不能食、但頭汗出等，很可能是抑郁或者焦慮導致的軀體癥狀。許叔微治療的便秘，是疑似傷寒的抑郁癥，上腹部煩悶不適，怕冷畏寒，手腳冷，但頭汗出，脈象沉而緊。也是抑郁癥常見的癥狀。

小柴胡湯本來就有治療抑郁癥功效，從其主治的“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”來看，患者處在一種意欲低下、默默少語、表情淡漠的抑郁狀態。可能是抑郁狀態的解除，從而恢復了正常的排便功能。畢竟排便反射是一個復雜的綜合動作，需要許多神經肌肉的協調動作方能實現，在抑郁狀態下，任何一個環節出現消極怠工，都可能導致排便反射的遲緩或麻痹。

小柴胡湯作用的應該是整體而不是局部，其層次更高。對于這種作用，用唐宗海先生的話來說，就是“此方乃達表和里、升清降濁之活劑”。便秘是臨床常見癥狀，據說便秘在人群中的患病率高達27%，患者對通便中醫藥的需求也很高，但是，經方沒有通治便秘的神方，必須分析便秘的原因和環節，分別給以個體化的治療方案。

經方中，大承氣湯、桃核承氣湯、麻仁丸、大柴胡湯可通便，芍藥甘草湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子厚樸湯、四逆散等也能通便，甚至四逆湯、麻黃附子細辛湯都能治療那些頑固性便秘的！秘訣何在？還是《傷寒論》上的那句話：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。關鍵是那個“證”。

本文摘自《中國中醫藥報》2013 年3 月29 日第 004 版，作者/黃煌。編輯/徐藝萌，校對/炳程、唐樂。