肝臟具有合成、排泄和代謝轉化功能。狹義的肝功能試驗即指反映上述肝基本功能的試驗，廣義的肝功能試驗尚包括肝病理狀態或肝病的“標志”（markers）試驗（表1）。因此，正確的說法應該是肝試驗（liver tests）。

1、血清白蛋白：肝是合成白蛋白的唯一場所。肝功能損害時，血清白蛋白水平下降。在無腹水的肝硬化病人，血清白蛋白水平反映預后。白蛋白在總蛋白中所占比例＜45%的肝硬化病例，其3年生存率是比例＞45%者的半數。給予治療后如果白蛋白回升，提示患者近期預后尚好；如不能回升，或進一步下降至20g/L以下時，則預后惡劣。在評價血清白蛋白的臨床意義時，當需注意以下事實。

白蛋白體內半壽期長達21d，肝損害后白蛋白的降低常在病后一周才能顯示出來。急性重癥肝炎病例如迅速死亡，往往血清白蛋白并不顯示下降。因此，血清白蛋白不是反映急性肝病的良好指標。

血清白蛋白水平降低創造合成障礙外，尚可能由于：

① 血管外池擴充。成人體內可交換性白蛋白經為500g，其中40%分布于血管內，60%分布于各器官組織和組織液中（血管外池）。如果病人有腹水、水腫，血管內白蛋白進入血管外池，可致血清內水平下降。

② 合成白蛋白的原料氨基酸（尤其是色氨酸）供應不足，見于攝取過少或消化吸收障礙時。

③ 蛋白質分解過多。正常人每日約有11g白蛋白在體內分解，感染、發熱、癌腫等時，白蛋白分解增加。

④ 異常途徑丟失。正常人每日約有1g白蛋白從腸粘膜丟失。失蛋白性胃腸病時丟失增加。合并腎病時，可從腎丟失白蛋白。

肝病時血清白蛋白的降低，還可能是由于肝合成白蛋白調節的異常。事實上，肝硬化時肝病細胞的白蛋白合成率不一定降低，反可增加。目前認為，肝細胞合成白蛋白受滲透壓影響，而這種滲透壓主要由球蛋白決定。肝硬化患者常有球蛋白升高，可通過提高滲透壓而抑制白蛋白合成。

2、前白蛋白：如同白蛋白一樣。前白蛋白也由肝合成。但由于其半壽期僅1.9d，肝病時其血清水平下降早，變化更明顯。隨著病情改善，前白蛋白迅速恢復正常。而在重癥肝炎患者往往一直處于低值。對于急性肝炎的經過，前白蛋白不失為一有價值的指標。但腎病綜合征時血清前白蛋白不僅不降低，尚可輕度升高，原因不明。

3、凝血酶原時間（PT）：肝合成6種凝血因子：Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ。當它們單獨或聯合缺乏時，PT即延長，因而PT可作為研究肝合成功能的有用指標。在急性肝細胞疾病時，PT延長提示極可能發生暴發性肝衰竭。酒精性肝病時，60%的死亡病例PT延長4S以上，而僅有10%的生還病例PT延長至此水平。慢性肝病時，PT延長也預示遠期預后不良。在肝硬化和門脈高壓病例PT可用于預測腔內分流手術的危險性。

但PT延長并非肝病特有，也見于先天性凝血因子缺乏、消耗性凝血病變、維生素K缺乏和應用拮抗凝血酶原復合物的藥物（如雙香豆素）后。PT延長尚可能由于：

(1)肝不能有效地清除血漿中激活的凝血因子和凝血抑制物；

(2)肝合成纖溶酶原功能受損；

(3)原發性纖溶；

(4)合并彌散性血管凝血。

4、卵磷脂膽固醇酰基移稱酶（LCAT）：該酶由肝合成和分泌，肝細胞損害時，LCAT合成減少，血清中LCAT降低程度與肝損害嚴重程度相平行。如同白蛋白和ChE一樣，LCAT可反映肝儲備功能，但較它們敏感。

1、膽紅素代謝試驗：肝在膽紅素代謝中具有攝取、結合和排泄功能，如其中一種或幾種功能障礙，均可引起黃疸。檢查膽紅素代謝情況對于判斷肝功能和黃疸鑒別均有重要意義。

測定血清總膽紅素的主要價值在于發現隱性黃疸。膽紅素每日生產量少于50mg，但正常肝每日能處理膽紅素達150mg。由于肝處理膽紅素的儲備能力大，因此血清總膽紅素非肝功能的敏感指標。雖然肝病時膽紅素濃度明顯升高常反映了較嚴重的肝損害，但并非完全如此，例如暴發型肝炎時，血清膽紅素可僅輕、中度升高；膽汁郁積性肝炎時，盡管肝細胞受累相對較輕，血清膽紅素卻可顯著升高。

血清直接膽紅素測定可能有助于早期診斷某些肝膽疾病。病毒性肝炎黃疸前期或無黃疸型肝炎、代償期肝硬化、膽道部分梗阻時，約30%-50%的病例顯示血清直接膽紅素升高，而總膽紅素仍在正常范圍內。有些病例總膽紅素恢復正常后，直接膽紅素仍可升高，臨床上測定直接膽紅素的主要用途，在于診斷高非結合膽紅素血癥，該癥時總膽紅素升高，而直接膽紅素正常。

尿膽紅素和尿膽原測定對于黃疸早期診斷和鑒別診斷有一定價值，且方法簡便，可立即得出結果，仍應列為常規試驗。

2、膽汁酸代謝試驗：膽汁酸是由早期肝排泄的主要有機陰離子。肝病時血清膽汁酸和膽紅素可比擬腎疾病時血清肌酐和尿素氮。而膽汁酸，如同肌酐，其代謝主要受它的排泄器官肝臟所控制，因此能較特異地反映肝臟的排泄功能，因此，理論上血清膽汁酸測定可較膽紅素更敏感地反映肝功能異常。

從目前資料看，血清膽汁酸測定是一對肝病具有中度敏感性和特異性的試驗。該試驗除了探測肝膽疾病存在外，主要用于：

① 鑒別肝膽疾病和先天性或溶血性黃疸，后二者試驗正常；

② 隨訪肝病經過和判斷療效；

③ 證實某些酶試驗（轉氨酶、堿性磷酸酶）異常的肝源性；

④有人認為膽酸/去氧膽酸比率測定有助于鑒別肝細胞性阻塞性黃疸。

3、色素排泄試驗：肝能排除某些外源性色素如磺溴酞鈉（BSP）等，其轉運機制與轉運內源性有機陰離子（如膽汁酸）不盡相同，因此測定肝轉運色素的情況可從另一側面反映肝功能。

測定BSP潴留率是最靈敏的肝病篩選試驗之一，其陽性率高于其它多數肝功能試驗。如BSP潴留率＜5%，不能是肝硬化；如＞14%肝不可能正常。但由于BSP偶可引起過敏反應，甚至致死，故目前除用于Dubin-Johnson綜合征的診斷（BSP潴留率呈雙峰性改變）外，已不作為常規試驗。

ICG經肝排泄率高，從血中消失快，從肝返流少，副作用小，已取代BSP，成為用于篩選肝病、探測肝損害最有價值、最實用的色素。臨床上常測定ICG15min血中潴留率。一般認為ICG試驗與BSP試驗的臨床意義基本相同。有認為在診斷無黃疸性肝炎、或隨訪轉歸、診斷隱匿性或非活動性肝硬化方面，ICG試驗較BSP試驗敏感。Dubin-Johnson綜合征時，ICG試驗無潴留率回升現象。

向體內輸入能被肝選擇性代謝的物質（藥物）；測定這些物質在體內的代謝速率，可反映功能性肝細胞數或肝代謝能力。理想的藥物應具備下列條件：

① 無毒性，主要由肝清除。

② 能靜脈注射或口服后迅速吸收。

③ 血漿、尿或呼氣中這些藥物或其代謝產物的測定簡便可行、重復性好。

④ 從肝排除主要取決于功能性肝細胞數（代謝能力），而不依賴于肝血流量。藥物代謝主要由微粒體酶系統完成。

⑤ 不與血漿蛋白結合，其代謝不受血漿蛋白水平影響。

目前用來反映代謝功能的試驗主要有安替比林血漿清除率測定、14C-氨基比林呼氣試驗、半乳糖廓清率和尿素最大合成速率測定等。但這些試驗均非敏感的肝病篩選試驗。目前的趨向是利用它們作為嚴重肝病預后估計的非侵襲性指標。隨著肝移植開展，系統地檢測這些試驗可能對決定肝移植的最適時機有所裨益。目前這些試驗尚未能普遍應用，除了由于它們不比常規肝功能試驗提供更多的資料外，尚由于存在單一藥物試驗的或不同藥物試驗的個體間差異，使結果判斷困難。

肝含有豐富的Kupffer細胞，它作為消化道的第二道防線，吞噬來自門靜脈和體循環內的大分子物質，如微生物、內毒素、異種抗原和免疫復合物，消除抗原的免疫原性，從而一方面阻止有害物質從腸道侵入全身，同時也減少機體對外來抗原的應答反應，不致于造成超敏反應和組織損傷。

血清球蛋白水平在一定程度上是反映了肝臟的上述功能。肝損害時，Kupffer細胞功能不全，測定血清球蛋白或各種免疫球蛋白可作為肝免疫監護功能健全與否的標準。

1、轉氨酶：血清轉氨酶主要有丙氨酸轉氨酶（ALT）和門冬氨酸轉氨酶（AST）。肝富含這兩種酶，只要有1%的肝細胞破壞，其所釋放的轉氨酶即足以使血清中轉氨酶水平升1倍；在肝內，轉氨酶主要含于肝細胞內，胞內/外酶活性為5000/1。肝細胞變性壞死時，肝內酶釋放入血，引起血清中轉氨酶活力升高。

迄今，血清轉氨酶測定仍被認為是反映肝細胞損害的標準試驗。但在判斷結果時，應注意下列事項：

① 各種肝病均可引起血清轉氨酶升高，但大于正常10倍的血清轉氨酶主要見于急性病毒性或藥物性肝炎、休克時肝缺氧和急性右心衰竭時肝淤血。

② 在急性肝病時，血清轉氨酶水平與肝損害程度不成比例。現認為，肝病時轉氨酶升高除由于酶從壞死的肝細胞釋放外，尚由于殘存的肝細胞過度生成轉氨酶。典型肝炎時，肝損害以肝細胞變性為主，大量未壞死的肝細胞過量生成轉氨酶，導致血清中酶水平顯著升高，而重癥肝炎時，肝細胞壞死殆盡，無能力生成轉氨酶，以致血清中酶水平無顯著升高。

③ 慢性肝病時，轉氨酶水平反映了疾病的活動性。如果轉氨酶，高于正常10倍伴球蛋白升高1倍，且持續8wk以上，幾乎可肯定為慢性活動性肝病。

④ 膽系疾病時轉氨酶也升高，一般不超過正常的8倍。少數膽總管結石患者，轉氨酶可高達正常10倍以上，但24-48h后即大幅度下降或降至正常范圍。

⑤ 酒精性肝病時轉氨酶輕度升高，此可能與酒精耗竭了作為ALT輔酶的吡哆醛有關。

為了提高血清轉氨酶測定的診斷和鑒別診斷價值，可進一步測定：

①AST/ALT比值。在肝細胞內ALT主要分布于細胞漿水溶相中，而AST主要分布于線粒體，少數分布于水溶相。當肝細胞變性、細胞膜通透性增加時，從細胞內逸出的主要是ALT，而當肝細胞嚴重病變、壞死時，線粒體內AST便釋放出血。輕型肝炎時AS/ALT比例下降，重癥肝炎時比值上升，因此測定該比值可作為判斷肝損害嚴重度的指標。但肝硬化和肝癌時此值也上升，原因不明。

②測定AST同工酶。線粒體AST（ASTm）明顯升高反映肝損害嚴重。

2、腺苷脫氫酶（ADA）：肝內該酶主要活力上升，對于反映急性肝損害，該酶與轉氨酶相似。

但血清ADA測定有轉氨酶不具備的優點：

①臨床上發現急性肝炎恢復期，ADA升高的陽性率高于轉氨酶，提示反映肝炎的殘余病變方面較后者為優。這可能由于ADA分子較轉氨酶小，在肝細胞病變較輕時比轉氨酶更易通過組織-血液屏障進入血中；

②慢性肝病尤其肝硬化ADA陽性率高于轉氨酶；

③阻塞性黃疸時，ADA正常，故有助于鑒別黃疸。

3、乳酸脫氫酶（LDH）：肝病時血清LDH升高，但其敏感性遠遜于轉氨酶，且許多肝外疾病如心肌梗死、肺梗死、溶血時也升高，故對肝病缺乏特異性。就肝病而言，LDH測定的主要價值在于其同工酶。LDH共有5種同工酶：LDH1-5，其中LDH1主要存在于心肌內，LDH5主要存在于橫紋肌和肝內。正常人血清LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5，心肌病變時LDH升高，LDH1＞LDH2，肝病時LDH5升高，LDH5＞LDH4。

4、谷氨酸脫氫酶（GDH）：該酶主要存在于肝臟，且僅僅存在于線粒體中，故在理論上測定血清GDH較轉氨酶敏感而特異。但GDH升高為時甚短，且升高幅度較轉氨酶為小。GDH在肝臟中央小葉內活力比周圍肝小葉高1.7倍。酒精性肝病時肝損害主要發生于肝中央小葉，故血清GDH活力可作為反映酒精性肝病的良好指標。

除血清膽紅素和膽汁酸在膽汁淤積時明顯升高外，尚有：

1、血清膽固醇：無論是肝內抑或肝外膽汁淤積，血清膽固醇往往超過7.8mmol/L，慢性病例升高尤甚，可達26mmol/L以上，由癌腫引起的膽道阻塞病例，膽固醇水平往往高于膽總管結石病例。膽汁淤積時血清中升高的膽固醇主要為游離膽固醇，膽固醇絕對含量大致正常，但在總膽固醇比例下降。如并發肝細胞損害，則膽固醇酯的絕對含量也降低。

2、堿性磷酸酶（ALP）：體內ALP主要分布于肝、骨、腸和胎盤。血清中ALP主要來自肝和骨，在O、B型血型者尚有部分來自腸。血清ALP高于正常的2.5倍。轉氨酶不超過正常的8倍，90%為膽汁淤積；反之，90%為病毒性肝炎。膽汁淤積時血清ALP升高往往和膽紅素平行，肝內占位性病變尤其是肝癌時，即使無黃疸，ALP也常升高。ALP檢測的缺點是骨病時也升高。

應用聚丙酰凝聚膠電泳可將ALP分為7種同工酶，即ALPⅠ-Ⅶ，其中ALPⅦ為高分子ALP，主要見于肝外膽汁淤積時。

3、γ谷氨酰移換酶（GGT)：如同ALP一樣，血清GGT升高也主要見于膽汁淤積和肝內占位性病變；其優點是肝病時不升高。但GGT在體內分布范圍甚廣，且易受藥物（如苯巴比妥、撲癇酮、導眠能、酒精）誘導，因此其對肝病的特異性不如ALP。有認為GGT可作為肝病的一項敏感篩選試驗，如血清GGT正常幾乎可否定肝病。

4、5＇核苷酸酶（5＇NT）：該酶測定的臨床意義似ALP，但特異性高于后者。5＇NT雖然分布多個臟器，但血清中其活性升高卻僅見于肝病患者。

5、脂蛋白X（LPX）：這是一種特殊脂蛋白，正常人血清中絕對不存在。除偶見于罕見于肝內膽汁淤積時。在診斷和除外膽汁淤積方面，LPX的敏感性和特異性超越已知的所有生化試驗。但單憑LPX檢測無法鑒別肝內、外膽汁淤積。

迄今，常規肝功能試驗尚無法診斷肝纖維化或早期肝硬化。蛋白電泳上β-γ橋的出現對肝硬化具有特異性，但僅于肝硬化后期，且主要為酒精性肝硬化。肝纖維化的實質是細胞外間質的結締組織增生，其成分主要為膠原蛋白，還有各種糖蛋白和蛋白多糖等，測定血清中這些成分和其降解產物，以及參加代謝的酶有助于診斷肝纖維化。

1、膠原及其代謝產物：膠原類型多種，在肝內有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型，以Ⅰ和Ⅲ型為多。目前臨床上較多測定血清Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）診斷肝纖維化。肝硬化早期或代償期，肝內主要為前膠原蛋白合成和沉降增加，血清（PⅢP）可持續＞100ng/mL。但近年來發現肝臟炎癥、壞死時血中PⅢP也顯著升高，可能由于原有的膠原降解增加所致，從而有人認為血清PⅢP僅與肝炎癥、壞死相關。但多數學者認為血清PⅢP與肝炎癥、壞死和纖維化均相關，以與肝纖維化相關為主。

2、血清Ⅲ型前膠原（PC3）：與肝纖維化程度呈正相關，與PⅢP有相似的臨床意義，且肝臟炎癥、壞死時對血清PC3影響甚小。因此有人認為血清PC3測定診斷肝纖維化可能優于血清PⅢP。

3、Ⅴ型膠原：是構成基底膜的重要成分。慢性活動性肝炎和肝硬化患者血清Ⅴ型膠原增加，肝硬化又高于慢性肝病組。有人測定血清I型膠原（C1），并與PⅢP相比較，發現肝硬化時血清C1較PⅢP更能反映肝纖維化程度。

4、膠原代謝相關酶：脯氨酸羥化酶（PH）是膠原合成的關鍵酶，由α、β亞單位構成四聚體。肝硬化病人肝活檢組織中，PH含量明顯升高。血清PH檢測較為困難，因有活性的PH四聚體不到10%，且血中存在抑制物。應用RIA法測定血清免疫性PH（SIRPH）發現，其水平與肝組織中PH活性相關，但特異性不高。有人應用PH亞單位單抗測定血清免疫性PH亞單位（SIRPH，認為可提高特異性。

5、非膠原蛋白：包括糖蛋白多糖等。糖蛋白中能在血中檢測并有一定臨床意義的有板層素（Laminin）、纖維連接素和精纖維調節素（UN）。肝硬化病人血清中這些糖蛋白可升高，其中以板層素價值較大。

6、透明質酸（HA）：是一種糖胺多糖。隨著肝炎的發展，從急性肝炎→慢活肝→肝硬化，HA水平依次增高，提出診斷肝硬化的臨界值為250μg/L。

目前看來，診斷肝纖維化的血清標志不是完善的。較為可取的是聯合測定具有不同機制的標志物，例如PⅢP主要反映活動性肝纖維化，板層素主要反映基底膜增生，脯氨酸羥化酶主要反映膠原降解。同時測定上述標志可提高診斷敏感性和特異性。

肝細胞癌的血清標志可分為：

①特異性較高的，有甲胎蛋白（AFP）、谷氨酰移換酶同工酶Ⅱ（GGTⅡ）、堿性磷酸酶1（ALP1）、羥基凝血酶原、α-L-巖藻糖苷酶、醛縮酶同工酶A等；

②非肝癌特異，但對消化道癌有診斷價值的，有谷胱甘肽-S-移換酶、5＇核苷酸磷酸二酯酶V、α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、鐵蛋白和酸性鐵蛋白等。

1、AFP：迄今，血清AFP仍為肝細胞癌最重要的標志，陽性率60-70%，如血清AFP＞400μg/L（RIA），持續4wk，轉氨酶正常，應高度懷疑肝細胞癌。

對非癌性肝病引起的血清AFP升高，可以借AFP變異體檢測進行鑒別。刀豆素A（conA）結合型AFP升高主要見于肝細胞癌和肝硬化，conA非結合型AFP多見于胚胎癌和轉移性肝癌；扁豆凝集素（LCA）非結合型AFP多見于肝硬化和慢性肝炎，而LCA結合型AFP多見于肝癌。

2、GGTⅡ：應用聚丙烯酰胺凝膠梯度電泳，血清GGT可分成11-13條區帶，其中Ⅱ帶即GGTⅡ對肝細胞癌具有診斷價值。筆者等發現GGTⅡ對肝癌診斷敏感性達86%-90%，特異性97.1%；AFP＜50ng/mL的病人GGTⅡ陽性率也達70.8%，提示兩者聯合檢查具有互補價值；對GGTⅡ陽性而無肝癌其它依據的病人隨訪年，發現24.2%發展為肝癌；直徑＜5cm的小肝癌，GGT陽性率達78.6%，提示GGTⅡ對肝癌具有早期診斷意義。現認為，GGTⅡ為除AFP以外的肝癌最佳標志。但檢測方法較為復雜為其缺點。

3、ALP1：在瓊脂電泳中，血清ALP可分為7條帶，其中ALP1對肝癌具有特異性，可惜敏感性差，陽性率僅16%。

4、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）：據報告，以血清AFU≥10mmol/mL/min為診斷界限，其診斷肝癌的敏感性為75%，特異性90%，準確性84%。AFP陽性病例AFU也可顯示陽性。

5、羧基凝血酶原（des-γ-carboxylated prothrombin，DCP）：約近70%肝癌病例血清DCP高達300μg/L以上，而良性肝病時不超過40μg/L。

6、醛縮酶同工酶A（ALD-A）ALD同工酶有三種：A、B和C，分別來自肌肉、肝和腦。正常人血清ALD主要為B型。肝癌時A型增加，B型減少甚至消失。ALD-A對肝癌診斷敏感性大致80%左右。

7、α1抗胰蛋白（α1AT）和α1抗糜蛋白酶（α1AC）筆者發現，肝癌組血清α1AT和α1AC升高者分別占74.5%和68%，兩者的平均血濃度明顯高于正常組和各種良性肝病組。兩者聯合測定同時升高者在肝癌組占60%，如將兩者中單獨一項或兩項同時升高均列為陽性結果，則對肝癌總陽性率達80%。α1AT和α1AC與AFP具有互補價值，如同時檢查三項，則96%的肝癌可建立診斷。

前面介紹了各種試驗的原理及其臨床意義。在臨床實踐中如何選擇這些試驗并相互配合，是臨床醫生面對的現實問題。從臨床應用的目出發，肝功能試驗主要用于：探測肝損害，鑒別黃疸，判斷預后，以及診斷特殊肝病。

一、探測肝損害

主要選用反映肝膽損害的各種酶試驗，其中以轉氨酶（ALT、AST）、堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰移換酶（GGT）最為常用。在判斷結果時，應注意以下問題：

1、無癥狀性轉氨酶升高：在常規體檢或因其他疾病而作常規肝功能試驗時，約有5-10%的病人顯示無肝病癥狀而有血清轉氨酶升高。對于輕度升高者，可短期復查，以除外檢測誤差，如連續2次檢測轉氨酶均升高。或是中度升高，則應追查原因。引起轉氨酶升高的原因可因地區、種族而異。在亞洲包括中國、非洲等地區，病毒性肝炎，尤其是乙型和丙型肝炎，瘧疾和血吸蟲病往往是主要原因。

在某些西方國家，丙型肝炎和自身免疫性肝病是主要原因之一。在體重過重者和飲酒者，應考慮脂肪肝或酒精相關性肝病。一組報告5%的病例轉氨酶升高由于藥源性肝炎引致。此外，對某些少見病也應重視，一組報告在無癥狀性轉氨酶升高者中，7%為血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏病。對于血清轉氨酶輕度而持續升高的病人，應仔細尋問病史和體檢，并進行病毒免疫學檢查，必要時應作影像學和肝組織學研究（圖1）。

2、單項堿性磷酸酶（ALP）升高而（谷氨酰移換酶GGT）正常：凡遇血清ALP升高時，應同時檢測GGT（圖2），如果GGT同時升高，提示病變在肝膽系統，如果GGT正常，一般應尋找肝膽病以外的原因。骨生長迅速（如兒童）、骨病（如Paget病）或妊娠時，常出現上述改變。某些罕見的肝病時也可有類似異常，如Byler病、BRIC和先天性膽酸合成缺陷時。Byer病是一種致死性常染色體隱性遺傳性膽汁郁積，發病機制不明，正位肝移植是唯一治療手段。BRIC是一種以復發性、自限性肝內膽汁郁積為主要表現的家族性特發性綜合癥，可持續發作幾個月，伴感冒樣癥狀和腹痛，血清ALP和膽紅素升高，而轉氨酶和GGT基本正常。Byler病和BRIC基因位于染色體18的長臂長。

3、單項血清GGT升高：在GGT升高而ALP正常的病人，應細心尋找用藥和飲酒史，因為大多數抗驚厥藥、華法令以及酒精均可引起GGT升高。如有上述病史應在停藥或戒酒后復查。

4、分析血清轉氨酶水平升高幅度、持續時間以及與其他指標關系，有助于肝病的鑒別診斷顯著升高的轉氨酶水平幾乎僅見于急性損害。缺血性肝炎或“休克肝”是急性肝循環不全的后果，常見于急慢性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、敗血癥、廣泛燒傷、嚴重創傷中暑時，低血壓不一定存在。特征性改變表現為轉氨酶突然升高（達正常的數十倍），為時一周左右降至正常范圍，接著血清膽紅素和堿性磷酸酶輕度暫時性上升。

LDH往往明顯升高。凝血酶原時間延長罕有超過3秒。盡管轉氨酶明顯升高，但缺血性肝炎通常為亞臨床型。中毒性肝炎時轉氨酶升高往往也為時短暫，而藥物性肝損害時酶升高的持續時間一般比缺血性肝炎時長。急性病毒性肝炎時，不管是哪一型，轉氨酶均顯著升高，持續時間約在一個月左右，與缺血性/中毒性肝損害時不同。血清LDH在急性病毒性肝炎時往往僅輕度升高。在重癥病例，PT往往明顯延長。

二、鑒別黃疸

一般根據血清膽紅素、膽汁酸、轉氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰移換酶等試驗，可鑒別各類型的黃疸。實際應用時，可按以下程序：

1、證實黃疸存在皮膚、粘膜黃染除黃疸因素外，尚可由于色素或藥物染色，例如攝入過量胡蘿卜素（胡蘿卜、柑桔、木瓜、南瓜等）或大劑量阿的平可引起皮膚、粘膜黃染，臨床上稱之為假性黃疸。測定血清膽紅素可預以鑒別，假性黃疸時血清膽紅素正常。

2、分清是哪一種類型高膽紅素血癥，即非結合膽紅素升高血癥抑或結合膽紅素升高血癥，測定血清直接膽紅素可達此目的。非結合膽紅素升高血癥時，血清總膽紅素升高（一般不超過85μmol/L），直接膽紅素在總膽紅素中所占比例低于25%，而結合膽紅素升高血癥時直接膽紅素所占比例超過40%。

3、亦可測定尿膽紅素和尿膽原，結合膽紅素升高血癥時表現為尿膽紅素陽性伴尿膽原減少（阻塞性黃疸）或增加（肝細胞性黃疸）；非結合膽紅素升高血癥時尿中膽紅素陰性，而尿膽原增加。

4、如果是非結合膽紅素升高血癥，應鑒別是哪一種疾患所致，疑為溶血性黃疸時，可檢測外周血紅細胞、網織紅細胞、骨髓象以及有關免疫學指標；如無溶血證據，應考慮Gilbert病，可作低熱卡膽紅素試驗以證實診斷。

5、如果是結合膽紅素升高血癥，應鑒別是肝細胞性黃疸抑或阻塞性膽汁郁積性黃疸，血清直接膽紅素在總膽紅素中所占比較在阻塞性黃疸時常超過60%，而肝細胞性黃疸時超過40%，但實際上兩種黃疸之間重疊性甚大，無助于兩者鑒別。同時測定血清轉氨酶、ALP、GGT有鑒別診斷意義。如果轉氨酶高于正常的10倍，而ALP低于正常的2.5倍，傾向于肝細胞性黃疸，反之，則傾向于阻塞性黃疸。血清膽汁酸、膽固醇在阻塞性黃疸時明顯升高；LPX在阻塞性黃疸時陽性，在肝細胞性黃疸時陰性。

6、如果是肝細胞性黃疸，應查明何種病因引起的，可檢測各種肝病，包括各型病毒性肝炎、肝細胞癌的標志物。

7、如果是阻塞性黃疸，應分清是肝內型膽汁郁積抑或肝外膽管梗阻。目前尚無一種生化試驗能有效地鑒別上述兩種類型阻塞性黃疸。醇脫氫酶同工酶Am/Et活性比值測定有一定價值，可作參考。影像學檢查的開展已使肝內、外膽汁郁積的鑒別成為易事，因此生化檢查已不居重要地位。

8、如果是肝內型膽汁郁積，應進一步查明病因，可根據血清直接膽紅素、ALP、膽汁酸、膽固醇、轉氨酶等的變化將其分為毛細膽管型、肝細胞型、肝細胞-毛細膽管型、膽小管型和分離型。上述分型對于鑒別病因和指導治療具有一定意義（表2）。

三、判斷預后

根據血清白蛋白、膽紅素和凝血酶原時間（PT）可估計肝病患者預后。在暴發性肝衰竭時，凝血酶時間延長和膽紅素進行性上升是預后惡劣的表現。根據血清膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間等制定的Child-Pugh分類（表3），基本上正確地反映了慢性肝病的預后，并有助于手術危險性的估測。Child-Pugh分類原用于估計門-體分流術后肝病患者的預后，現也用來作為非門-體分流性手術術后預后判斷的指標。

在一前瞻性研究中，100例肝硬化（大多數為酒精性）病人接受了腹部手術，死亡率在A級病人為10%，B級31%，C級高達76%。Child-Pugh分類也與手術后并發癥如腎衰竭、肝性腦病、出血、感染、難治性腹水、肝功能惡化等呈相關性。在A級病人，手術危險性僅中度增加，而在B、C級或或性肝病患者則手術危險性顯著增加，在這些病人，手術(如門-體分流術)應盡可能避免，或推遲進行，或作肝移植。

如果必須手術，則應充分作好術前準備和術后護理，并避免應用可引起或促發低血壓、腎毒性、肝損害加重或腦病的藥物（如鎮靜劑）。

對于許多慢性肝病，應用一般的生化試驗常難以正確地預測預后。隨著肝移植的開展，正確地估測有功能肝細胞數，測定肝儲備能力，對于確定移植手術施行時機殊為必要。定量肝功能試驗可對某一病人測定某一時間的肝功能狀態，諸如14C-氨基比林呼氣試驗、半乳糖廓清試驗、咖啡因-MEG-X試驗以及吲哚氰綠試驗基本上可達此目的，如果聯合應用幾種試驗或進行系列測定，則更有價值。但這些試驗往往較為費時，價格較貴，且有人認為不一定比傳統Child-Pugh分類更有價值，因此目前僅限用于若干研究中心。

四、診斷特殊肝病

主要檢測各種疾病標志，例如病毒性肝炎時，可檢測相應的抗原、抗體以及病毒基因；肝細胞性肝癌時檢測血清甲胎蛋白；原發性膽汁性肝硬化時檢測線粒體抗體等（參見表1）。日常工作中，對每一個病人不可能也無需同時檢測上述各種肝功能試驗，為了達到探測肝病、鑒別黃疸和判斷預后的目的，一般可將血清轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素、凝血酶原時間作為常規試驗（表4），這些試驗在常見肝病時往往各有其相對特征性改變，在此基礎上，根據臨床需要，加用其他試驗。

五、試驗的限制性

雖然肝功能試驗在肝病處理中不可缺少，但有不少限制性，表現在：

① 敏感性尚不高。在某些嚴重肝病如肝硬化、肝細胞癌時試驗結果可以正常；

② 某些試驗對肝功能異常不一定具有特異性，例如血清白蛋白降低不僅見于肝病時，也可見于炎癥性腸病，轉氨酶活性升高尚可見于骨骼肌和心肌疾病；

③ 多數試驗不能特異性診斷某一種特殊肝病，例如不能區別肝內型和肝外型膽汁郁積，不能鑒別病毒性肝炎和藥物性肝炎；

④ 無一種試驗能正確估價肝的全部功能。肝具有數百種生化功能，試驗僅能反映有限的功能。有些試驗例如轉氨酶，只反映肝細胞損害，無助于測定肝的功能。因此，在臨床上，應使用不同的肝功能試驗，并結合臨床試驗結果作綜合性分析和判斷。