遭遇心血管疾病+糖尿病的“奪命組合”，如何突破治療困境？

2018/7/5 14:21:12來源：醫學界心血管頻道

導語

糖尿病是發生心血管疾病的重要推手，而心血管疾病也會影響血糖的控制

糖尿病是發生心血管疾病的重要推手，而心血管疾病也會影響血糖的控制，臨床醫生必須關注降糖藥物的心血管安全性，建議優先考慮選擇具有心血管獲益證據的的降糖藥物治療。

糖尿病是心血管疾病（CVD）的獨立危險因素^[1]。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生CVD的風險增加2-4倍^[1]，而且隨著年齡增加，CVD的發病率增加^[2]。CVD是糖尿病患者死亡和殘疾的主要原因^[2]。在高收入和中等收入國家的2型糖尿病（T2DM）中年患者中，每年1,000人中有多達27人死于CVD^[2]。

不能不承認一個等式：CVD+糖尿病=“奪命組合”。然而，單純強化降糖并未帶來明確的心血管（CV）獲益^[3、4]。面對這種治療困境，我們應該如何突破？

多種CVD及其多重危險因素來勢洶洶

糖尿病合并的CVD，主要包括心絞痛、冠狀動脈疾病、心肌梗死、卒中、外周動脈疾病（ PAD）和充血性心力衰竭^[2]。中國3B研究顯示，門診就診的T2DM患者中，14.6％合并CVD，10.1％合并包括缺血性卒中在內的腦血管疾病^[5]。而在老年DM患者（51-69歲）中，冠狀動脈疾病的患病率在12%-31.7%之間^[2]。在高收入和中等收入國家死于CVD的中年T2DM患者中，1/3死于卒中，1/4死于冠狀動脈疾病^[2]。

此外，除高血糖外，糖尿病患者經常伴有其他CVD要危險因素，分為不可控性與可控性^[6]。不可控性因素是指增齡、男性、早發CVD家族史以及種族；可控性危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、超重/肥胖、缺乏運動、精神緊張^[6]。中國3B研究顯示，72%的中國T2DM患者合并高血壓、血脂紊亂等CV危險因素^[5]。

在心血管科，“奪命組合”也是屢見不鮮。有關糖尿病的歐洲心臟病調查發現，因急性冠脈綜合征入院的患者行葡萄糖耐量試驗后，22%的病人存在既往未診斷的糖尿病^[7]。2006年中國心臟調查發現，52.9%的冠心病住院患者合并糖尿病^[8]。

動脈粥樣硬化是CVD的罪魁禍首

動脈粥樣硬化的發生發展最終可導致冠心病、腦卒中等嚴重心腦血管疾病^[9]，是CVD的罪魁禍首。其機制較為復雜，歸根結底與高血糖、肥胖和胰島素抵抗相關。

一方面，高血糖和胰島素抵抗直接損傷血管內皮細胞。另一方面，引起血中游離脂肪酸增多，同時造成內質網應激和氧化應激（可反過來加重胰島素抵抗），進而引起一系列反應：

平滑肌細胞遷移，增殖及膠原合成增加；
巨噬/泡沫細胞活化，釋放相關趨化因子、細胞因子，激發炎癥反應，使脂質沉積于血管壁；
內皮細胞功能受損，一氧化氮合酶減少、一氧化氮生成減少，血管細胞粘附分子和細胞間粘附分子增多；
反應性晚期糖化終產物(AGEs)沉積于血管壁，導致血管內皮功能紊亂^{[10、11、12、13]}。

上述機制共同促成動脈粥樣硬化的發生和發展。不僅如此，急性冠脈綜合征還可造成應激性高血糖，使急性冠脈綜合征病情惡化^[14]，此時也增加了血糖控制難度，成為惡性循環。

臨床醫生必修課：關注降糖藥物的CV安全性

2008年，Nissen等的薈萃分析發現，降糖藥物羅格列酮可能會增加T2DM患者的CVD風險。羅格列酮治療患者的心肌梗死風險相比于安慰劑增高，差異有統計學意義，而CV死亡風險的增加也達到了有統計學差異的臨界值^[15]。同時在ACCORD研究中，強化降糖治療組總體和CV死亡率較高^[4]，人們開始廣泛關注糖尿病藥物治療對CV安全性的影響。

有關降糖藥物CV安全性的心血管結局試驗（CVOT）已經在全球展開。以利拉魯肽為代表的一些新型降糖藥物則在CVOT中表現出CV保護作用。LEADER研究納入9340例罹患CVD或CVD高風險的T2DM患者，評估利拉魯肽與安慰劑對患者CV結局的影響。

結果顯示，與安慰劑相比，利拉魯肽可使包括CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的復合終點風險降低13％（P=0.01），CV死亡風險降低22％（P＝0.007），且不增加心衰住院風險^[16]。

臨床證據顯示，嚴格的血糖控制對減少T2DM患者發生CVD及其導致的死亡風險作用有限。但是，對高血糖、高血壓和血脂紊亂多重危險因素進行綜合控制，并聯合適當的抗血小板治療，可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險^[1^]。與此同時，在合并CVD人群中使用具有CV保護作用的降糖藥物，已經受到權威指南推薦^[17,18]。

總結

“CVD+糖尿病”的奪命組合在臨床很常見，患者同時還可能合并其他多重CV危險因素。糖尿病是發生CVD的重要推手，CVD也會影響血糖的控制。臨床醫生必須關注降糖藥物的CV安全性，建議優先考慮選擇具有心血管獲益證據的的降糖藥物治療。

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