辨證責之心、肺、脾

　　心之氣陰兩傷為發病之本。病毒性心肌炎屬于中醫“心悸”“胸痹”“溫病”等范疇,多為外感溫熱邪毒,由表入里,損傷心臟；且外感溫熱邪又極易耗氣傷陰；如《素問·陰陽應象大論》所云：“壯火食氣。”清陳平伯《外感溫病篇》所謂：“風溫燥熱之病,燥則傷陰,熱則傷津”即此意也。《張伯臾醫案》亦說：“溫邪時毒,傷人陰血津液為其常，陽氣耗損為其變。”心氣虛則心臟鼓動無力，血運不暢；心陰虛則心失所養，氣陰兩傷則出現胸悶、胸痛、心悸、脈結代等一系列臨床表現。若病情遷延，失治誤治，陰損及陽而致陰陽兩虛，則病情日趨復雜、重篤而危及患者生命。正如《丹溪手鏡·悸》曰：“有氣虛者，由陽氣內，心下空虛，正氣內動，心悸脈代，氣血內虛也。”《脈經》也有相關闡述：“熱病七八日，脈代。”《諸病源候論》亦指出：“凡驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受風邪。風邪搏于心，則驚不自安。驚不自已，則悸動不安。”故楊思進認為：心氣陰兩虛為病毒性心肌炎病本所在，是其發生的主要病理基礎，是疾病整個演變過程中的主要病理變化。

　　肺脾功能失常為發病的重要因素。楊思進認為病毒性心肌炎的病位雖在心，但其發病與肺、脾有很大的關系。心之氣陰兩傷，肺失濡潤，脾失健運，共同形成了本病的病理機制。

　　急性病毒性心肌炎初起多出現發熱、頭痛、咳嗽、咽部腫痛等肺系癥狀，從大量臨床統計資料來看，本病出現上呼吸道或腸道感染癥狀者高達75%～90%，國外亦報道約59%～80%的病毒性心肌炎患者，有過流感或腹瀉等先驅病毒感染史。肺主一身之氣，百脈朝會于肺，肺氣可貫心脈，心肺同居上焦，正如《素問·經脈別論》云：“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈。”肺為嬌臟，不耐寒熱，易感外邪，“邪之所湊，其氣必虛”，溫熱邪毒侵襲肺衛，可致肺氣耗傷，肺經郁熱，浸淫及心，消灼心陰，耗傷心氣，故臨床每見呼吸道感染之時或稍后，漸感心慌、 胸悶、胸痛、氣急、氣短，動則加劇之心氣陰兩傷的征象，正所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”

　　金元李東垣以來，“內傷脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”等理論受到眾多醫家的推崇。脾為后天之本，氣血生化之源，主升而統血，不斷化生血液而上注于心。若脾不生血，血虛無以濡養，心神失養而發動悸。正如《證治準繩·驚悸恐》所說：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰客之，此驚悸之所由發也。”另一方面，脾為水濕運化之樞紐，脾失健運，則痰濕內生，擾動心神而發為心悸。此外，由于本病多因感受溫熱邪毒而發病，部分醫家常堆砌大隊清熱解毒的藥物，殊不知該類藥物多苦寒傷陽，寒凝血澀不行，敗胃則脾胃運化失調，濕從內生，濕郁化熱，聚濕生痰，尤其是素體虧虛、氣血虛弱、胃腸素虛之人更易形成痰濁、濕熱膠著不解之勢，“子病及母”發展為“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虛弱常造成“血虛”“痰阻”“濕滯”的病理機制，從而形成“虛實夾雜”的病理改變，導致本病纏綿難愈，反復發作。

　　總的來說，心藏神，主血脈，司血液之運行；肺主氣，主治節，朝百脈，為相傅之官，佐心氣以行血；脾主運化，為氣血生化之源。溫熱邪毒侵襲，肺衛失固，病邪內侵于心，耗散心氣、損傷心陰；脾氣受損、脾失健運、聚濕生痰、痰濕郁阻，血脈被遏而致心血不暢、心神不寧或脾虛血虧、心失所養，導致虛中挾濕及虛中挾痰之病變；再者，心氣不足或心陰被耗，血滯不行，或肺氣虛弱，不能助心行血而血行無力，又會出現虛中挾瘀之病變。可見肺、脾功能失調會產生痰、濕、氣滯、血瘀等病理產物，這些病理產物既阻礙了機體氣血津液的正常運行，同時又直接作用于心、肺、脾，使其氣血陰陽進一步失調，從而加重心氣心陰的損傷，使病情更加復雜化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的發病中亦起著重要作用。

　　治療分層次

　　早期注重祛邪，益氣養陰貫穿始終。溫熱邪毒，侵襲肺衛，不得宣散，由表入里，導致心、肺、脾的功能失調，邪毒既自外來，理應從外而解，因此疾病初起以驅邪為主。楊思進擬定“清熱利濕化痰，活血化瘀解毒”為本病早期的基本治療思路，緊緊圍繞“毒、濕、瘀、痰”等病理關鍵，辨證施治，消除病邪，保護心肌。臨證常用的清熱解毒之品為金銀花、連翹、板藍根、牛蒡子、貫眾、虎杖等；常用化痰除濕之品為茯苓、澤瀉、滑石、車前子、薏苡仁、半夏等；常用活血化瘀之品為紅花、丹參、川芎、赤芍等。根據熱、痰、濕邪的偏重，隨時調整。針對病毒性心肌炎發病之本，益氣養陰貫穿本病治療的始終。楊思進指出：即使在本病早期，邪氣較盛，用藥亦不忘顧護心臟，臨證常用的益氣養陰藥有麥冬、沙參、天冬、石斛、五味子、太子參、黃芪等。病毒性心肌炎早期，重在祛邪，以清熱解毒、化瘀除痰為主，輔以益氣養陰，且養陰之品應選用不滋膩之品，以免礙邪；病毒性心肌炎中、后期或癥期，以正虛為主，治療應重在補益心氣，滋養心陰，安神定悸，若此期又因起居不慎，復感外邪，內舍于心，乃致病情急性發作，此時治療上仍應以清解邪毒為主，“邪去則正安”，但是用藥不宜過度苦寒，以免更耗氣傷陰，且清解邪毒之品服用時間不宜過長。

　　重視調理肺脾

　　肺為嬌臟，易傷難調，在病毒性心肌炎早期常出現肺臟功能失調，肺心同病。“肺以降為順，喜潤惡燥”，故邪實為主時，以宣肺、降氣、清熱、化痰為“調理肺臟”之法；若肺氣不足，衛外不固，則常反復感受外邪而發病，以益氣固表為“補肺”之法，同時囑咐患者在本次疾病痊愈后，再堅持服用1周的中藥以固表護肺，常以“玉屏風散”加減治療。調理脾胃，開啟脾胃化源之樞機是楊思進治療本病的另一特點。脾為心之子，子病及母，影響心的功能，調理脾胃是提高本病療效的一個途徑。臨證中調理脾胃亦要分清陰陽而施治，脾陽主運化吸收，脾陰主營血；胃陽主腐熟納谷，胃陰主津液。如脾陽虛弱，治宜補中燥濕，胃陽不足則宜溫胃振陽；脾陰虛則著重養營和血，胃陰不足則偏重養陰清熱，才能使脾胃生機蓬勃，化源充足，心有所養。

　　臨證不忘疏肝

　　在臨證中發現病毒性心肌炎患者多伴有肝氣不舒、情志不暢等心肝同病之證，同時由于部分醫生夸大病情和對本病的不正確解釋，給患者造成了不必要的精神負擔。針對這種情況，楊思進指出，一方面要對病情有正確的認識，給患者做必要的心理疏導，解除患者的緊張，同時可酌情配合運用疏肝解郁之品，正如《薛氏醫案》指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”臨床常用柴胡、枳殼、香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝經，是治療肝氣郁結的要藥，可配合白芍、當歸等以養血柔肝。（作者單位為西南醫科大學附屬中醫醫院）