案例介紹：

患者，男，75歲。患慢性心力衰竭，長期服用地高辛（0.125mg/日）和辛伐他汀（40mg/日）。因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛，前去醫(yī)院就診，被診斷為上呼吸道感染。醫(yī)生開具：阿奇霉素片，每次0.5g，每日一次；復(fù)方甘草片，每次4片，每日三次。萬萬沒料到的是，患者用藥3天后死了。現(xiàn)在讓我們一起來找茬，看看什么藥物因素引起了患者死亡。 

一、阿奇霉素和復(fù)方甘草片，引起致命心律失常

所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用。

復(fù)方甘草片的主要成分甘草甜素在體內(nèi)水解成甘草次酸，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，作用于腎遠(yuǎn)曲小管引起鉀的流失，臨床中可以見到引發(fā)低血鉀的病例。

案例：患女，61歲，因“上呼吸道感染”給予阿奇霉素0.5g×5天靜滴，口服復(fù)方甘草片3片/次，用藥后出現(xiàn)竇性心動過緩、室顫，心電圖示竇性心律，心率波動于(44～55)次/分鐘，QT間期延長，QTc620-530ms。停用兩藥后予對癥治療，未再出現(xiàn)惡心、心律失常。

提醒：當(dāng)阿奇霉素與復(fù)方甘草片合用時應(yīng)注意觀察心電圖QT間期的變化，適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。

二、阿奇霉素和辛伐他汀，引起急性肝壞死

辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發(fā)生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。

案例：患者，男，69歲，有冠心病和糖尿病史，長期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝腎功能各項指標(biāo)均正常。因氣管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出現(xiàn)全身乏力、惡心、嘔吐。查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶840.2IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶321.0IU/L，堿性磷酸酶406IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39IU/L，被診斷為藥物性肝損害。

提醒：當(dāng)阿奇霉素與辛伐他汀合用時，必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內(nèi)。

三、阿奇霉素，引起重癥肌無力

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、克拉霉素），與氨基糖甙類和喹諾酮類抗生素一樣，可以導(dǎo)致肌無力癥狀的加劇，以至誘發(fā)危象的發(fā)生，故這些藥物在重癥肌無力患者的治療中被視為慎用或者禁忌。

案例：患者，女，68歲，既往患重癥肌無力2年。因咳嗽、咳痰給予阿奇霉素0.5g靜滴。當(dāng)藥物靜點后約2小時，患者于活動中出現(xiàn)四肢無力加重，胸悶，呼吸困難，咳嗽、咳痰無力，吞咽困難。立即給予吸氧及新斯的明1mg肌注后約20分鐘，呼吸困難、胸悶及咳嗽無力癥狀緩解，恢復(fù)如前。第二日常規(guī)再次給予阿奇霉素0.5g靜點后，患者于靜點中再次出現(xiàn)同樣癥狀，肌注新斯的明后緩解。自第三日停用阿霉素后，一直無呼吸困難及咳嗽無力等癥狀發(fā)生。

提醒：阿奇霉素可加重重癥肌無力患者病情或誘發(fā)新的癥狀，重癥肌無力患者慎用阿奇霉素！

四、阿奇霉素，引起地高辛中毒

地高辛屬強(qiáng)心苷類藥物，常用劑量為0.125~0.5mg，每日一次。地高辛個體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.8~2.0ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時就可有中毒反應(yīng)。

阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可清除腸道內(nèi)滅活地高辛的菌群，可使地高辛血藥濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。

提醒：當(dāng)?shù)馗咝僚c阿奇霉素聯(lián)用時，需要注意觀察心律，有條件時應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度。

參考文獻(xiàn)

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