一、案例解析

案例中的患者因?yàn)檠乐芴弁醇伴L(zhǎng)期失眠，同時(shí)服用嗎啡和阿普唑侖，因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)功能下降，導(dǎo)致藥物蓄積產(chǎn)生毒副作用出現(xiàn)昏迷，多虧連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）及時(shí)清除血中殘留藥物后神志方轉(zhuǎn)清。

二、腎功能不全患者用藥更需謹(jǐn)慎

腎臟既是藥物代謝和排泄的場(chǎng)所，又是容易發(fā)生毒性和免疫反應(yīng)的器官，尤其有慢性腎臟疾病時(shí)，藥物代謝特點(diǎn)是腎小球?yàn)V過(guò)功能顯著減退，藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理作用強(qiáng)度及維持時(shí)間均受到明顯的影響。因此，腎功能不全患者用藥應(yīng)遵循如下原則：

1、明確診斷，合理選藥。

2、避免或減少使用腎毒性大的藥物。

3、注意藥物相互作用，特別硬避免與有腎毒性的藥物合用。

4、腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）排泄的藥物。

5、根據(jù)腎功能的情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時(shí)間，必要時(shí)設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案。

腎功能損害時(shí)仍能正常使用、劑量不變的藥物包括大部分青霉素類(lèi)、硝普鈉、利多卡因、洋地黃苷等經(jīng)肝臟或胃腸排泄的藥物，腎功能損害對(duì)其排泄影響較小；而腎功能損害時(shí)，盡量避免使用的藥物包括氨基糖甙類(lèi)類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)等，這類(lèi)藥物往往具有腎毒性或腎外毒性，不宜選用；腎功能損害時(shí)，大多數(shù)藥物應(yīng)調(diào)整劑量，可根據(jù)腎損害程度，尿排泄量，藥物血清濃度指標(biāo)來(lái)調(diào)整劑量。

National Kidney Foundation（國(guó)家腎臟基金會(huì)）官網(wǎng)上列出在腎功能不全時(shí)需要調(diào)整劑量的五大類(lèi)常用藥物：

1、調(diào)脂藥 ：他汀類(lèi)、貝特類(lèi)調(diào)脂藥物；

2、止痛藥 ：NSAIDs 類(lèi)消炎止痛藥、麻醉類(lèi)止痛藥；

3、抗生素 ：很多抗霉菌藥、抗細(xì)菌藥、抗病毒藥；

4、降糖藥 ：胰島素和某些降糖藥；

5、胃動(dòng)力藥、制酸藥 ：這類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致血電解質(zhì)紊亂。

至于調(diào)整藥物劑量的方法有：

1、減量法：藥物首次劑量不變，兩次間隔時(shí)間不變，但將維持量減少。

2、延長(zhǎng)間隔時(shí)間法：藥物用量不變，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。當(dāng)然，有條件時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血中藥物濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量或間隔時(shí)間，以保證血中的有效濃度又避免出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

毋庸置疑，腎功能下降會(huì)導(dǎo)致經(jīng)腎臟代謝的藥物在體內(nèi)蓄積而更容易出現(xiàn)毒性和副作用，毒性包括對(duì)腎臟本身的損害和對(duì)其他系統(tǒng)的損害。

因此提醒廣大腎友在使用藥物時(shí)一定要告知醫(yī)生自己的腎病病史以及腎臟功能情況，而臨床醫(yī)生，在開(kāi)具藥物前也一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往史，以免造成藥物蓄積發(fā)生毒副作用，醫(yī)患攜手讓這只無(wú)形的殺手無(wú)處可遁！