近年來，隨著心血管疾病發病率的不斷升高，大多數患者往往都要采取藥物治療方法。治療心血管疾病的藥物種類越來越多，與此同時，心血管內科臨床用藥常常遇到的各種各樣的問題，這可能會大大降低患者的治療有效率，甚至會增加不良反應發生率^[1]。下面，作者就為大家盤點一下心血管內科醫師臨床用藥時常常遇到的問題。

一、用藥劑量把握不當 

用藥劑量不當是心血管內科臨床用藥的常見問題之一。例如：

1. 難治性心力衰竭患者對地高辛、西地蘭等藥物具有較高的敏感性，當劑量過大時，就會出現藥物中毒的現象，或導致嚴重的心律失常，患者心力衰竭的病情會有所加劇，甚至威脅生命。

2. 氨茶堿，一旦劑量過高，會導致患者中毒，還會降低患者體內清除率。

3. 多巴酚丁胺，如果藥物劑量應用過多會導致患者暈厥，導致患者心臟過于興奮，心室率大大提升^[2]。

4. 布洛芬，劑量過高，會導致水潴留，增加患者心衰程度。針對抗生素來說，劑量不合理可能會使患者病情再次發作，導致患者感染病毒等^[3]。

5. 硝酸異山梨酯，如果硝酸異山梨酯普通片劑量和長效制劑量應用不合理，就可能會導致患者出現惡心等不良反應，還會使患者血壓嚴重下降^[4]。

6. 普羅帕酮，相關研究結果表明，普羅帕酮最合理劑量應控制在400-800 mg/d，一旦應用劑量過高或者過低，會嚴重影響患者療效，還會導致患者心律異常等問題出現^[5]。

二、需謹慎的藥物配伍 

心血管類藥物種類眾多，許多藥物之間的配伍存在禁忌，一旦出現錯誤的藥物聯用，藥物理化性質就會被改變，導致患者發生不良反應，所以對于同時應用兩種或多種藥物時，應對藥物之間的相互作用和配伍禁忌引起足夠的重視。例如：

1. 美托洛爾與利多卡因合用，美托洛爾可增加利多卡因的血藥濃度，合用時應密切監測利多卡因的血藥濃度，相應調整劑量。

2. 美托洛爾與胺碘酮合用時，可引起心動過緩和竇性停搏。

3. 美托洛爾與地爾硫卓合用，地爾硫卓可增強本藥的藥理作用，對心功能正常的患者有利，但合用后也有引起低血壓、左室衰竭和房室傳導阻滯的報道。如合用應密切監測患者的心臟功能，尤其是老年、左室衰竭、左動脈瓣狹窄及兩種藥物用量都較大時。

4. 溶栓藥、肝素與氯吡格雷同時應用出血的幾率增高，建議使用時應謹慎。

5. 硝酸甘油與降壓藥合用，可使降壓作用增強。但這些藥物合用時應仔細觀察不良反應，盡量避免或減少不良反應。

三、忽視特殊人群用藥

對老年人和兒童患者用藥種類及用量不宜過多，尤其是對于伴有心血管疾病的老年患者，絕大多數患者需要接受長期藥物治療，多重用藥的風險也在增加^[6]。同時患者的精神因素、營養狀態、病理狀態等都影響藥物作用，給藥過程中應予以充分重視。

舉個例子：患者，女，70歲。因反復咳、痰、喘30年，加重3天自服氨茶堿 0.4g tid，咳喘緩解不明顯，并出現心悸、惡心、甚至昏迷等癥狀。既往有高血壓病史20余年。查體：BP：175/105mmHg，肺氣腫征（+），雙肺廣泛干鳴音，肺底水泡音，心界向左擴大，心率90次/分，律不齊。心電圖示：頻發房性期前收縮。診斷：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，高血壓病。入院后半小時患者再次意識喪失，抽搐，呼吸停止，心電圖示：尖端扭轉型室性心動過速，靜脈注射硫酸鎂緩解，停服氨茶堿及補充鉀鎂鹽后再未出現。

分析：老年人應按成人劑量減量使用。由于年齡大、肝腎代謝功能減退等原因，老年患者藥物代謝動力學發生各種變化，用藥出現的問題也隨之增多。本例患者有慢性阻塞性肺疾病，血氣分析存在低氧血癥，使心肌細胞自律性異常增加；另外氨茶堿可刺激腎上腺分泌腎上腺素，也可使心肌的環磷酸腺苷濃度升高，協同導致室性心律失常的發生。血漿茶堿半衰期個體差異很大，在排泄緩慢、低氧、低鉀及合并使用延長氨茶堿半衰期的藥物時，尤易引起心律失常。老年人是心血管疾病的高發群體，需慎用氨茶堿，更不可超量使用。

四、用藥時間不合理 

由于老年人每天服用幾種不同的藥物，有些藥物的服用時間錯誤反而適得其反，應根據時間治療學調整給藥時間。

1. 臨床觀察發現，降壓藥服用半小時起效，2-3小時達到峰值。因此，高血壓患者以上午7時和下午14時兩次服藥為宜，使藥物作用達峰時間正好與血壓自然波動的兩個高峰期吻合。而輕度高血壓患者不可晚上入睡前服藥，中重度高血壓患者也只能服白天劑量的1/3，因為夜間為生理性低血壓服藥使血壓降低，從而導致腦動脈供血不足，在腦動脈硬化的基礎上形成腦血栓。一天一次的控緩釋制劑多在晨7時給藥。α受體阻滯劑因可能引起體位性低血壓，故常在睡前給藥。

2. 他汀類降脂藥晚上給藥比白天更有效。因為其作用機制是通過競爭性抑制膽固醇合成酶中的限速酶HMG-CoA，使膽固醇的合成減少，同時還可增強肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低，膽固醇主要在夜間合成。

3. 利尿劑應在上午給藥，以免晚上夜尿多影響休息。如未特殊強調，大多數藥物均可在餐后30min服用。

4. 心衰患者對洋地黃、地高辛和毛花苷C等強心苷類藥物的敏感性以凌晨4時左右最高，此時用藥效果比其他時間給藥強40倍。若按常規劑量使用極易中毒，所以這個時間給予強心苷類藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應。地高辛于晨8時-10時服用，血峰濃度稍低，但生物利用度和效應最大；下午14時-16時服用，血峰濃度高而生物利用度低，所以上午服用地高辛不但能增加療效，而且能減低其毒副作用。

此外，還有些藥物對時間的依賴性較強，服用過于頻繁、用藥間隔時間不合理等現象都會引起藥物體內蓄積。如普羅帕酮150mg，3次/天，由于其治療窗較窄，給藥時間是間隔8h，而不是簡單的早、中、晚。

參考文獻

[1]徐文成，陳宇凱.心血管疾病的安全用藥問題[J].現代實用醫學，2014，26（10）：1313-1314.

[2]代德勇.探析心血管內科臨床用藥的常遇問題及如何合理用藥[J].心血管病防治知識（下半月），2014，11（7）：11-12.

[3]王向榮，王智慧，李亞林，等.心血管疾病的安全用藥及藥物應用進展[J].中國老年學雜志，2014，34（4）：1157-1159.

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[5]白瑩，王春育.急性心血管疾病及卒中患者的用藥失誤—一份來自美國心臟協會的科學聲明（第二部分）[J].中國卒中雜志，2010，05（7）：563-572.

[6]張威．老年心血管疾病患者的臨床合理用藥［J］． 中國醫藥指南，2012，10（35）384 － 385．