導 語

國內(nèi)外相關(guān)指南對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標值為＜130/80mmHg，推薦基本一致。

糖尿病合并高血壓患者，6大類降壓藥均可選用，多數(shù)共識認為，應(yīng)該首選降壓療效確切、對于糖脂代謝無不良影響或有有益作用、對于心腦腎等靶器官有保護作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）類藥物。

原則一：推薦聯(lián)合用藥

糖尿病合并高血壓患者，一般都需要2類降壓藥聯(lián)合治療，被公認的方法是聯(lián)合長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，因為其對血糖水平影響減少。在某些情況下，即使使用2種降壓藥聯(lián)合仍不能使血壓達標，或者服用上述方案使得老年性單純收縮期高血壓患者的舒張壓過于降低時，就需要再加上或更換第3種藥物，在這種情況下，可選擇小劑量的（12.5mg/d）氫氯噻嗪。

研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪與ARB聯(lián)合使用，可干預(yù)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活和容量負荷增加這2大主要升壓機制，也可協(xié)同改善血管順應(yīng)性和降低總外周血管阻力。其強效的降壓作用足以抵消可能發(fā)生的對糖代謝的負面影響。特別適用于老年單純性收縮期高血壓和同時伴有代謝綜合征和糖尿病的高血壓患者。如遇不耐受的患者，也可換用對糖脂代謝影響小的吲達帕胺（2.5mg），1天1次，每次1片即可。

原則二：宜選長效藥物

藥物的具體選擇上，則宜選擇作用時間長者。替米沙坦是目前作用最持久的ARB類藥物之一，對機體其他臟器功能不良影響較小；坎地沙坦的降壓谷/峰比值（T/P值）最高，可達80%～100%；依貝沙坦沒有活性代謝產(chǎn)物，它主要通過膽汁清除(80%)，適用于腎功能輕度受損的患者；賴諾普利水溶性、代謝不用經(jīng)過肝臟，適用于伴有肝功不全的高血壓患者。

原則三：不良反應(yīng)接受度

考慮因為藥物不良反應(yīng)所造成的患者的接受程度。例如，ACEI類對部分患者常造成難以耐受的咳嗽的不良反應(yīng)，可用ARB類則可更好地取代之。例如，氨氯地平片，其頭痛、臉紅、踝部水腫不良反應(yīng)較小；在體內(nèi)半衰期也長，適用于一般的杓型高血壓患者。用量通常為氨氯地平片5mg，1天1次。有些患者，特別是老年患者，血壓特點表現(xiàn)為晚間血壓升高的非杓型或晨峰、或血壓變異性特大，建議選擇需要每日2次分服的中效制劑如硝苯地平控釋片30mg，每日2次。

原則四：復(fù)方制劑提高依從性

復(fù)方單片制劑有利于提高患者服藥的依從性，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會制定的中國專家共識推薦服用厄貝沙坦/氫氯噻嗪復(fù)方制劑或替米沙坦/氫氯噻嗪復(fù)方制劑，餐前或餐后，每日1次即可。對于已經(jīng)發(fā)生了冠脈事件的患者，或者同時伴有心力衰竭的患者常須加用β受體阻滯劑，對于其掩蓋低血糖癥狀、升高血糖血脂的不良反應(yīng)，可以通過選用高度選擇性的制劑β1受體阻斷劑如比索洛爾，對代謝就幾乎沒有影響。

糖尿病合并高血壓患者，降壓藥選擇除了遵守上面4個原則外，還須考慮每個患者的個體差異。越來越多的專家都強調(diào)不能一切都遵從文獻或指南，而應(yīng)該重視每個患者的個體情況，越來越多的學者建議把血壓目標值修正為血壓管理范圍。此外，還應(yīng)當結(jié)合每個患者具體的經(jīng)濟醫(yī)保條件及當?shù)厥袌龅乃幤饭?yīng)，合理制定降壓方案，不能盲目認為藥物價格越高就越好。