分享這些案例，只為警示！希望大家能夠注意落實藥物管理制度，加強給藥時的核對制度，避免以后類似事件發生，給病人帶來傷害，從而保證醫療護理安全！

1、阿糖胞苷和阿糖腺苷

一患者因“口面部病毒性皰疹，口腔粘膜潰瘍出血”入住五官科病區，皮膚科醫生會診后建議給予0.9%NS100+阿糖腺苷100mg靜脈用藥，但沒有填寫書面會診記錄單，后在專科醫生電腦上錄入時，錯錄為阿糖胞苷100mg應用。藥物應用三天后，化驗結果報告顯示，患者白細胞及血小板嚴重下降，出現免疫功能抑制，后經過積極治療好轉。

阿糖胞苷：適用于急性白血病的誘導緩解期及維持鞏固期。對急性非淋巴細胞性白血病效果較好，對慢性粒細胞白血病的急變期，惡性淋巴瘤也有效。

阿糖腺苷：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染。

兩種藥物一字之差，但作用卻千差萬別，一旦醫生電腦錄入錯誤，作為臨床使用此藥甚少的護士也很難發現。

2、25%硫酸鎂和50%硫酸鎂

一患者因胃腸炎，低鉀血癥來院救治，但補鉀效果不理想，請其他醫生會診后，提示需要補點鎂，因為鎂缺失，腎小管上皮細胞鈉鉀泵失活，鉀的重吸收出現障礙，就會導致鉀丟失過多。醫生開出0.9%NS 500ml + 10%KCl 15ml + 50%MgSO4 10毫升靜脈應用，藥房審核處方時發現50%硫酸鎂為外用溶液非注射液，不能靜脈應用。要求醫生改處方為25%硫酸鎂注射液靜脈滴注，避免了一場差錯的發生。

25%硫酸鎂注射液：可作為抗驚厥藥。常用于妊娠高血壓。降低血壓，治療先兆子癇和子癇，也用于治療早產。

50%硫酸鎂溶液：（1）導瀉作用：內服由于不被吸收，在腸內形成一定的滲透壓，使腸內保有大量水分，刺激腸道蠕動而排便。（2）利膽作用：口服高濃度（33%）硫酸鎂溶液，或用導管直接灌入十二指腸，可刺激十二指腸粘膜，反射性地引起總膽管括約肌松馳、膽囊收縮，促進膽囊排空，產生利膽作用。（3）消炎去腫：本品50%溶液外用熱敷患處，有消炎去腫的功效。

兩種藥物藥名一樣，但濃度不一、劑型不一，作用卻大相徑庭，如果使用錯誤，此病人生命休矣！

3、氯化鉀注射液和氯化鈣注射液

醫囑開出0.9%NS 10ml + 20%CaCl2 10ml iv，護士拿藥時錯拿了10%氯化鉀，雙人核對時發現，急忙棄去打開的10%氯化鉀，重新抽取10%氯化鈣應用。

兩種藥物均為高危藥物，只有半字之差，但氯化鉀忌直接靜脈滴注與推注，而氯化鈣可以稀釋后緩慢靜脈注射。

1、動脈鞘管內應用錯用在外周靜脈通路內

一患者行“右下肢動脈球囊擴張術+溶栓導管置入術”，術后需要右股動脈溶栓導管內給予抗凝藥物尿激酶應用。而醫囑注射卡上經標明微量泵注射應用，護士就給予微量泵靜脈注射藥物，后被手術醫生發現，及時糾正沒有給病人帶來傷害。

2、中心靜脈導管應用錯用在外周靜脈通路內

護士未將2%氯化鉀液從中心靜脈導管內微量泵注射，而從下肢外周靜脈注射，導致下肢出現沿靜脈走向條索狀皮膚發紅，及時處理后三天好轉。使用注意事項：當氯化鉀注射液滴注濃度較高，速度較快或靜脈較細時，易刺激靜脈內膜引起疼痛，發生靜脈炎。

3、外用藥片錯被口服

病人未聽清護士叮囑，拿著200mg高錳酸鉀外用片就往嘴巴內放，嚇得護士趕緊制止，否則就會引起病人胃粘膜灼傷。

高錳酸鉀外用片主要用于急性皮炎或急性濕疹的濕敷，清洗潰瘍或膿瘡，以及痔瘡坐浴。臨用前需配制成1：5000（取0.1克加水500毫升或0.2克加水1000毫升）用于濕敷、清洗或坐浴。臨床上應嚴格按用法與用量使用，如濃度過高可損傷皮膚和黏膜。