＠0570：

這件事情，已過去兩個(gè)月了，至今心有余悸。

患者女，33歲，以＂發(fā)熱，咽痛＂就診，查體：T38.5°C，R19次／分，P80次／分，BP110/70 mmHg，心肺（-），咽部充血，兩側(cè)扁桃體膿性分泌物，診斷為“化膿性扁桃體炎”。

既往史：對(duì)冷空氣過敏，曾多次使用青霉素?zé)o過敏。

治療：青霉素皮試（—）1．0.9%NS 250mL＋青霉素800萬(wàn)U+氨芐青霉素5g，靜滴；2．甲硝唑250mL靜滴。

剛輸上不到5分鐘，患者喊道：我胸悶，心里憋氣！我心里一驚：青霉素過敏！立即拔掉輸液針，腎上腺素1mg皮下注射，異丙嗪25mg肌肉注射，又建一個(gè)輸液通道。

醫(yī)囑：1.5%GS 250mL＋地塞米松20ｍｇ＋葡萄糖酸鈣1g，靜滴；2.5％ GNS＋250mL VC 3g，靜滴。

十多分鐘過去了，患者胸悶稍緩解，但全身發(fā)冷，心里仍憋氣不順，隨即腎上腺素0.5mg皮下注射……

四十分鐘過去了，病人漸漸緩解，我心里一塊石頭才落了地！

青霉素過敏屬于一種速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，但在基層又不可能不用，轉(zhuǎn)診我們就能脫掉關(guān)系嗎？

我想關(guān)鍵在于我們就地?fù)尵龋悄悴皇褂们嗝顾仡愃幬铩?/span>

患者在輸入第一瓶＂0.9% NS250 mL＋青霉素800萬(wàn)U+氨芐青霉素5g＂，液體剛輸上不到5分鐘的時(shí)候，就出現(xiàn)胸悶、憋氣，醫(yī)護(hù)人員首先第一反應(yīng)就是：青霉素過敏！

青霉素過敏反應(yīng)較常見，包括蕁麻疹等各類皮疹、白細(xì)胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等和血清病型反應(yīng)，過敏性休克偶見。

青霉素過敏性休克臨床表現(xiàn)，主要為呼吸道阻塞：胸悶、氣急伴瀕危感，由于喉頭水腫和肺水腫所致；循環(huán)衰竭： 面色蒼白，冷汗，發(fā)紺，脈細(xì)弱，血壓下降；腦缺氧：頭暈，眼花，面及四肢麻木，煩躁不安，意識(shí)喪失，抽搐，大小便失禁等。

青霉素過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋枰员３謿獾罆惩ā⑽跫笆褂媚I上腺素、糖皮質(zhì)激素等治療措施。

案例中，＠0570當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒地為患者進(jìn)行就地?fù)尵龋@個(gè)救治思路非常正確，千萬(wàn)不要不處理就讓轉(zhuǎn)走。不然，延誤搶救的最佳時(shí)機(jī)，青霉素過敏性休克，可是會(huì)死人的。

當(dāng)然，醫(yī)者也要看自身所處醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治條件，如果救治藥品、條件（如搶救藥物/氧氣/監(jiān)護(hù)條件等）都有限，在為患者就地?fù)尵鹊耐瑫r(shí)，還是要及時(shí)撥打120，為患者積極尋求更好的搶救。

這個(gè)案例，雖然患者最終搶救成功，但仍存在著一些缺陷和不足。        

1. 不應(yīng)該拔掉靜脈輸液通路

一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過敏癥狀，醫(yī)護(hù)人員不要慌著拔液。立即停藥，更換輸液管和生理鹽水，保留搶救靜脈通路，以利搶救用藥。因?yàn)橐坏┗颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的過敏性休克，靜脈輸液通道很難建立，若拔針后，要是找不到血管，就慘了。

２. 未見測(cè)量生命體征

患者出現(xiàn)胸悶、憋氣后，未見測(cè)量生命體征，尤其是血壓。立即測(cè)量生命體征，這是搶救過敏性休克時(shí)應(yīng)用腎上腺素的前提。

3. 患者用藥存在問題

如此兩種青霉素混用，出問題沒法撇清。案例中，患者的輸液是青霉素與氨芐青霉素混為一瓶?jī)?nèi)靜滴的，青霉素需單獨(dú)用藥，和氨芐不能混為一瓶，一旦患者出現(xiàn)過敏不好判斷，究竟是哪一種藥物引發(fā)的；葡萄糖酸鈣與地塞米松的用藥方法都存在問題，葡萄糖酸鈣注射液宜稀釋后緩慢靜脈注射，不宜靜滴，也不能混入其他藥物，以避免發(fā)生配伍禁忌。

腎上腺素用藥劑量偏大，應(yīng)該稀釋以后緩慢靜推為好，一是病人血壓回升即停藥，不會(huì)造成病人血壓過分升高 ；再次應(yīng)用腎上腺素依據(jù)不足，幸虧是年輕人，否則會(huì)引起血壓劇升，病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛；如有甲強(qiáng)龍最好，地塞米松起效稍慢。

首先是診斷患者的過敏性休克是否成立？是過敏性休克還是輸液反應(yīng)？當(dāng)時(shí)血壓如何？再次是搶救用藥。

患者出現(xiàn)青霉素過敏性休克后立即停藥，就地?fù)尵龋瑺?zhēng)分奪秒。具體措施如下：

①立即平臥（有利于腦部血液供應(yīng)），保暖（循環(huán)衰竭），氧氣吸入。

②注射腎上腺素：按醫(yī)囑立即皮下注射0.1%腎上腺素，劑量為0.5-1.0mL，病兒酌減。如癥狀不緩解可每隔30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mL，也可行氣管內(nèi)給藥，直至病人脫離危險(xiǎn)。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增強(qiáng)血管外周阻力、興奮心肌、增加心輸出量及松弛支氣管平滑肌的作用。

③呼吸抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或洛貝林（山梗菜堿）等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合進(jìn)行氣管切開。

④根據(jù)醫(yī)囑給藥：激素、血管活性藥物、糾正酸中毒和抗組織胺類藥物等。

⑤心臟驟停的處理：立即胸外心臟擠壓，同時(shí)實(shí)施人工呼吸。

⑥觀察與記錄：密切觀察并記錄病人的意識(shí)、生命征、尿量變化，病人未脫離危險(xiǎn)期不宜搬動(dòng)。

①立即停藥，更換輸液器和生理鹽水。

②為患者擺好平臥位。休克者取中凹臥位：上身抬高15度，下身抬高30度。

③吸氧，保持患者呼吸道通暢。

④監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意保暖。有條件者，立即上監(jiān)護(hù)儀，為醫(yī)生用藥提供臨床資料。

⑤遵醫(yī)囑正確而快速用藥。

⑥觀察患者神志和生命體征，做好護(hù)理記錄。

參考文獻(xiàn)

１.青霉素藥品使用說明書

２.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)/李小寒等主編.-5版.-北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.8