胺碘酮注射液是急診醫師的一件重要武器，其抗心律失常作用穩定而有效，藥物不良反應少，可以改善遠期預后，最近十幾年一直是心律失常界炙手可熱的「大明星」。

胺碘酮是上世紀 60 年代問世的一種合成藥，屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，能輕度非競爭性地阻滯α及β腎上腺素受體，兼具輕度Ⅰ類及 Ⅳ 類抗心律失常藥性質。最早是利用其擴張冠脈的作用治療心絞痛，隨后發現其在抗心律失常方面的獨特優勢，進而廣泛運用于心律失常的治療。

胺碘酮的主要電生理效應，是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期，有利于消除折返激動；抑制心房及心肌傳導纖維的快鈉離子內流，減慢傳導速度；減低竇房結自律性；對靜息膜電位及動作電位高度無影響，對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。

由于復極過度延長，心電圖有 Q-T 間期延長及 T 波改變；靜注有輕度負性肌力作用，但通常不抑制左室功能；對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用；因成分中含碘，可影響甲狀腺素代謝。

胺碘酮可用于房性心律失常（房撲、房顫轉律和轉律后竇性心律的維持）、陣發性室上性心動過速、室性快速心律失常的治療，包括危及生命的室性期前收縮和室性心動過速、心室纖顫的治療和預防，尤其合并器質性心臟病（冠狀動脈供血不足及心力衰竭）的病例。

作為一名急診醫生，我對胺碘酮的印象并非完美，反而覺得它是那種典型的「萬金油」——雖然具有廣譜的抗心律失常作用，但具體到每一種心律失常，卻又都并非首選。

先說陣發性室上性心動過速，就是狹義的室上速，首選藥物是維拉帕米。通常 5 mg 維拉帕米剛一推完，病人心室率就能降到一百次以下；如果 5 mg 不能終止，再追加 5 mg 基本可以解決戰斗。如果維拉帕米不能用，還可以選擇普羅帕酮，效果也非常顯著。

這時，我們幾乎遺忘了胺碘酮也可以用于室上速的治療。胺碘酮的確可以有效終止房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速，但應優先選擇療效更快或毒性作用小的藥物。

對于房顫，我一向不喜歡靜脈使用胺碘酮復律。很多情況下，「敵情」并不完全明了：心房有沒有增大？心房內有沒有栓子? 總是提心吊膽。但很多時候，情況并不由我們掌控：一接班，就看到一個老爺子在泵胺碘酮，再一看病歷，昨天白天就來了，已經足足靜脈泵注了一天了！查看心電圖，心室率也就 80 bpm 左右，為什么非要靜脈使用胺碘酮復律呢？

但是，在急性心肌缺血或心功能不全時，其他抗心律失常藥屬于禁忌，而胺碘酮不增加重癥心血管病患者的死亡率，也不會促使心功能惡化，成為重癥心血管病患者發生房顫時的首選藥物，胺碘酮也是房顫轉復后維持竇律的最常用的藥物。

一個月前，一個靜脈使用胺碘酮糾正房顫的病例給了我很大的震動。

一位 62 歲的老年女性，因「突發心悸 5 小時」入院，既往有高血壓病史，心電圖顯示: 心房顫動，心室率 96 次/分。值班醫生請了心內科的會診，于是像往常一樣——胺碘酮先給負荷量，隨后持續靜脈泵入! 直到我第二天晚上接班，老太太的心律仍沒有轉為竇性，再一看心電監護：心室率不到 60 次/分。

下意識地讓護士給做了個心電圖，一看馬上警覺起來：心電圖不僅顯示心室率慢，而且 QT 間期明顯延長，所有胸前導聯都出現了深倒的 T 波！再一對比昨天的心電圖，之前完全沒有這一情況！立刻讓護士停了胺碘酮的泵。正說話間，老太太突然說了一聲：「哎呀，我頭暈呢！眼睛也發黑！」只見心電監護上出現了一連串的多形性室速，有六七個之多，穿插幾個正常心律，隨后又是一連串的多形性室速。

我不再猶豫，立即在床邊下達口頭醫囑：25% 硫酸鎂 10 mL 緩慢靜脈注射，立即執行！護士開始還漫不經心，看到我一副如臨大敵的架勢，隨即以最快的速度執行了醫囑。接著，再給 0.9% 氯化鈉 500 mL+氯化鉀 15 mL+25% 硫酸鎂 20 mL 靜脈滴注。這么一處理，心電監護上的多形性室速不再出現了，我也長舒了一口氣。經過處理，老太太情況有所穩定，很快收住了心內科繼續治療。

盡管以前，經常在書上看到「胺碘酮可以引起 QT 間期的延長」之類的敘述，但真正在臨床工作中遇到，并且發生多形性室速的情況，這還是第一次遇到。

口服或者靜脈使用胺碘酮后，心電圖會出現 QT 延長，T 波切跡，u 波明顯，T 波振幅下降乃至 ST 改變等現象，這是藥物效應的表現。雖然胺碘酮延長 QT，但使心肌復極趨于一致，不宜以 QT 間期的長短來決定是否減量或停藥；只有在發生低血鉀，或與其他延長 QT 的藥物協同時，才有發生尖端扭轉性室速的可能。

反過來說，如果病人出現了多形性室速，特別是長 QT 間期引起的尖端扭轉型室速，胺碘酮是使用禁忌，首選治療是靜脈注射硫酸鎂，然后靜滴硫酸鎂和氯化鉀，也可以利多卡因靜注。

早年在心內科實習時遇見一個病例，病人主訴「頻繁暈厥、抽搐」入院。剛入院時，病情還挺穩定，護士給吸上氧、扎上液體、接上心電監護，病人還和家屬說說笑笑。突然間，病人大叫一聲，意識喪失，全身抽搐。心電監護顯示不規則、雜亂無章的寬大 QRS 波，頻率達 200 次/分以上！

值班醫生就在床邊，也來不及多想，趕緊接上除顫儀，150 J 打了過來。然而沒過幾分鐘，患者再次意識喪失、抽搐，再次電除顫。就這樣反復電擊了好幾次，上級醫師、實習和進修醫師都聞訊趕了過來。

繼續除顫！又是好幾回！有人建議靜脈注射胺碘酮，有人說用利多卡因……正當大家莫衷一是、拿不定主意時，主任來了。簡要了解情況后，主任說道:「把她來時的心電圖拿過來?！怪蛋啻蠓蜻f了過來，主任仔細看了一遍。「把心電監護的心電圖調出來，長長地拉一份！」主任指揮著搶救。這個過程中又電擊了一次！

「不發作時的心電圖 QT 間期明顯延長，發作時是多形性室速，而且 QRS 波的主波圍繞基線上下擺動，是尖端扭轉型室速！」隨后，主任下令靜注 2.5 g 硫酸鎂，隨后硫酸鎂+氯化鉀靜脈滴注，病人很快就穩定了。

有人說：胺碘酮不僅能夠有效治療各類快速性心律失常，而且非常安全。 這種說法有一定道理，卻不完全正確。

和許多藥物一樣，胺碘酮也有其特定的不良反應，如：竇性心動過緩、房室傳導阻滯及 Q-T 間期延長，尖端扭轉性室速偶見，靜脈給藥常見低血壓，長期用藥可見角膜褐色微粒沉著，少數患者發生甲狀腺功能亢進或減退及肝壞死，個別患者出現間質性肺炎或肺纖維化。

靜脈使用胺碘酮，也遭遇過驚心動魄的案例。

幾年前遇到一位男性患者，40 歲，主因「突發頭暈、心悸 3 小時」入院。心電圖顯示：預激合并房顫，心室率 180 次/分。當時血壓 70/50 mmHg。給予胺碘酮注射液 150 mg+0.9% 氯化鈉 20 mL 緩慢靜脈注射，注射 5 分鐘。藥物注射一半時，患者突然意識喪失，心電監護顯示室顫！除顫儀就在手邊，立即 200 J 電除顫，病人才轉危為安，驚出大家一身冷汗！

在臨床工作中，靜脈胺碘酮的使用方法和劑量，應根據心律失常的類型特點和患者整體情況調節，即個體化治療。靜脈使用胺碘酮必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時改為靜脈滴注，單純小劑量靜滴無法在短時間內發揮作用。使用療程最好不要超過 3～4 天，應特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。

另外注意一點：胺碘酮在有循環的室速和心臟驟停的室速/室顫，使用方法是不同的，第一種情況：胺碘酮 150 mg＋5% GS 10 mL，10 min 內靜注完畢；后一種情況：胺碘酮 300 mg＋5% GS 10 mL，快速靜注。請大家記住：胺碘酮的溶媒載體是 5% 的葡萄糖注射液。

盡管把胺碘酮戲稱為「萬金油」有點調侃的味道，卻絕沒有詆毀之意。在很多關鍵時刻，胺碘酮往往能力挽狂瀾，當仁不讓，像急性心肌梗死伴發的各種心律失常，以及各種室撲、室顫、無脈性室速，胺碘酮絕對是不二之選。

胺碘酮的總體評價是：有效的廣譜抗心律失常作用，無明顯的負性肌力作用，抗缺血作用，可用于冠心病、心功能不全等器質性心臟病患者，心血管不良反應少，促心律失常作用小，但心外不良反應發生率較高，不增加死亡率，胺碘酮是治療室上性或室性心律失常的藥物基石，胺碘酮與其他抗心律失常藥物相比, 循證醫學資料最多，經歷了循證醫學的考驗。