對于高鉀血癥的治療，最常用的方案之一就是葡萄糖+胰島素。但是，為什么胰島素可以降低血鉀呢？

人衛(wèi)版病理生理學八年制教材第二版（P133）：「胰島素可以直接刺激 Na+-K+-ATP 酶活性，促進細胞攝鉀」、「血清鉀離子濃度升高可直接刺激胰島素分泌，從而促進細胞攝鉀」。至于具體的機制是什么，書中并沒有描述。

人衛(wèi)版病理生理學第九版（P35）：「胰島素缺乏可妨礙鉀離子進入細胞內」。這種描述，說了和沒說沒什么差別。

那么，胰島素可以降低血鉀的具體機制究竟是什么？

對于這種基礎研究的問題，很多臨床醫(yī)生并沒有深究，會用且有效就 OK。然而，知其然卻不知其所以然，心里總是不踏實。

胰島素與受體結合后，激活 IRS1-PI3K-PDK1 級聯(lián)信號，從 PDK1 開始，信號通路分成了兩條，最終發(fā)揮兩個方面的效應[1, 2]：

① 激活并促進 Na+-K+-ATP 酶由胞內囊泡轉運至細胞膜，從而把更多的鉀離子攝入胞內，并把鈉離子排除胞外；

② 激活促使葡萄糖轉運體（GLUT4）由胞內囊泡轉運至細胞膜，加速葡萄糖的攝取。

由上可以看出，降低血糖和降低血鉀，是胰島素信號通路活化后兩個同時發(fā)生但相互對立的過程。這就是用胰島素治療高鉀血癥時必須同時補充葡萄糖的根本原因。

回答這個問題之前，首選要提一下高鉀血癥嚴重程度的劃分。

英國和歐洲的指南推薦血鉀濃度在 5.5～5.9 mmol/L 為輕度高鉀血癥、6.0～6.4 mmol/L 為中度、≥ 6.5 mmol/L 為重度 [3]。

除了直接測定濃度外，通常還可以根據(jù)心電圖判斷血鉀高低：輕、中度高鉀通常有 QT 間期縮短、T 波高尖基底狹窄呈帳篷狀；中、重度高鉀則出現(xiàn) PR 間期延長、QRS 波變寬、心律失常、乃至心搏驟停。

英國的指南則推薦 [3]：

• 對于血鉀 ≥ 6.5 mmol/L 的嚴重高鉀血癥，推薦胰島素 10U+葡萄糖 25 g（由液體濃度換算）靜脈輸注；

  
  

• 對于血鉀在 6.0～6.4 mmol/L 的中度高鉀血癥，可以考慮使用 10U+葡萄糖 25 g 靜脈輸注。

根據(jù)國外的研究數(shù)據(jù) [4-7]，使用葡萄糖-胰島素輸注約 15 min 時，血鉀開始下降，最大可降低 0.65～1.0 mmol/L，最大效應出現(xiàn)在輸注 30～60 min 時，作用可維持 2 小時，隨后血鉀會反彈。

我國廖二元主編，內分泌代謝病學（第 3 版，P1874）：對于血鉀 ≥ 7.5 mmol/L 的嚴重高鉀血癥（此時心電圖可能已出現(xiàn)寬大的 QRS 波，隨時可能出現(xiàn)心律失常甚至心搏驟停），必須緊急處理。可選方案之一為:

• 靜脈注射 25%～50% 的葡萄糖溶液 60～100 mL，約 2～3 g 糖加 1U 胰島素；

  
  

• 繼以 10% 的葡萄糖 500 mL 靜脈滴注，內加胰島素 15U，一般情況下胰島素與葡萄糖的比例為 1U：3 g～1U：4 g，以免發(fā)生低血糖；

• 對于血鉀 6.5～7.5 mmol/L 之間的中度高鉀血癥，必須立即使用葡萄糖+胰島素使鉀轉至細胞內（沒有給具體的方案）。

筆者認為參照英國的指南靜脈輸注是比較合適的方案。

需要指出的是，英國的指南認為，盡管葡萄糖可以促進胰島素的分泌，但高鉀血癥時不推薦單獨使用高滲糖降血鉀，因為由葡萄糖促發(fā)的內源性胰島素分泌量通常是不足的，不但會影響療效，且高滲糖對血漿滲透壓有一定影響，本身具有一定的危險性。

葡萄糖+胰島素治療高鉀血癥時，最常見且嚴重的副作用為低血糖，尤其是在合用 β 受體激動劑的患者發(fā)生的幾率更高。此外，對于腎功能衰竭患者，低血糖的發(fā)生可能會延遲，最長可延遲至 6 小時以后 [8]，對該類患者，應延長監(jiān)護時間。

人體的血鉀平衡由內、外兩個系統(tǒng)共同調節(jié)：

外源性系統(tǒng)調節(jié)體內總鉀的平衡，由飲食攝入鉀和機體新陳代謝排出鉀相互制衡。排出途徑以經由腎臟排出為主，而腎臟具有強大的代償能力，非嚴重疾病情況下完全可以通過增加或減少尿鉀的排出維持體內總鉀的平衡。

內源性調節(jié)系統(tǒng)主要調節(jié)細胞內、外鉀離子的平衡。人體內的鉀大約只有 2% 分布于細胞外液，因此，細胞內外鉀離子的轉運對血鉀的濃度影響巨大，而體內的多種激素均可影響血鉀的平衡，比如胰島素和兒茶酚胺。

動物實驗表明 [9]，皮下和肌肉注射胰島素（胰島素峰值濃度達正常濃度的 3～4 倍）并不引起血鉀的顯著的變化，而同等劑量的胰島素靜脈注射（胰島素峰值濃度達正常濃度的 200 倍）可引起血鉀的顯著下降。

類似的現(xiàn)象也發(fā)生在糖尿病患者身上。其原因可能是皮下或肌肉注射時，胰島素吸收相對較慢，峰濃度低，機體可以代償；而靜脈給藥時，胰島素即刻入血，峰濃度高，機體來不及代償。

因此，糖尿病患者在皮下注射胰島素時，并不需要常規(guī)補鉀；而在需要靜脈滴注胰島素時，比如酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，則需要酌情補鉀。

1. 酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，補鉀的原則為 [10]：

• 當血鉀低于 5.2 mmol/L 即應靜脈補鉀；

• 治療前已有低鉀血癥，尿量 ≥ 40 mL/h 時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀；

• 若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3 mmol/L，應優(yōu)先補鉀，當血鉀升至 3.5 mmol/L 時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。

2. 普通的糖尿病患者必須使用葡萄糖溶液時：

此時加用胰島素兌沖，胰島素（U）與葡萄糖（g）的比例可為 1:2～1:5。具體的比例可根據(jù)血糖水平靈活調整。

如果輸液量較大，應關注血鉀水平，特別是對于胰島素用量較大、本身血鉀水平偏低的患者，可適當補鉀，以免發(fā)生低鉀血癥。