患者，女性，41 歲，某三甲醫院護士。因全身蕁麻疹就診于該院皮膚科，診斷為過敏性皮炎。
醫囑予 10% 葡萄糖酸鈣 10ml + 25% GS 20 ml，靜脈注射，用藥 3 日后無明顯效果。
遵口頭醫囑加用鹽酸腎上腺素 0. 2 mg 肌注，以緩解全身皮膚過敏癥狀。患者在門診藥房取 1 mg 鹽酸腎上腺素一支，請同事 A 護士幫忙注射。
A 護士抽取 0.2 mg 腎上腺素為其行臀部肌注，推藥過程中患者訴頭暈、胸悶、心慌，自認為可能與空腹有關，遂讓同事加快推注。
注射畢，患者訴頭暈加重伴全身乏力，從注射凳上下來時突然滑倒在地，神志喪失，面色死灰，四肢抽搐，隨即觸摸頸動脈搏動喪失。
A 護士立即實施心肺復蘇，并大聲呼救。按壓約 6 個回合后，患者神志逐漸恢復，頸動脈搏動觸及。
后患者被護送到急診科給予高級生命支持，留觀 2 日后癥狀緩解出院。
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