利尿劑從20世紀40年代開始應用于心力衰竭的治療，至今仍是急、慢性心衰治療的基石，也是心衰治療中唯一能控制液體潴留的藥物。然而，臨床上常發現在利尿劑的長期使用過程中，部分患者出現對利尿劑產生抵抗，利尿效果減弱的現象。

病例

患者男性，68歲，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，活動后氣促7年，加重伴雙下肢水腫10余天”入院。

患者20余年前因冬季受涼后出現間斷咳嗽、咳痰，為白色稀薄痰，量多，易咳出，此后每年季節交替或氣溫下降加重，每次發作數月，社區醫院診斷為“慢性支氣管炎”，未住院正規診治，自行口服氨茶堿、抗菌藥物治療（具體藥物不詳），癥狀緩解。

7年前出現活動后氣促，上樓梯時明顯，休息后緩解，未予重視。后氣促癥狀逐漸加重，伴食欲減退、雙下肢水腫，不能平臥，當地醫院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病”，經抗感染、解痙平喘、利尿治療后，癥狀好轉。

10天前因受涼后出現氣促加重，雙下肢水腫明顯，使用頭孢類抗菌藥物抗炎后未見明顯好轉入院。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病（失代償）、2型糖尿病、慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級。

入院后擬定治療方案：①患者慢性病程，由于之前頭孢類抗菌藥物治療效果差，此次給予左氧氟沙星經驗性抗感染治療，同時結合痰培養結果隨時調整；②結合患者目前癥狀和既往病史，考慮以心功能不全為主，給予擴冠、強心、利尿、營養心肌、降低肺動脈壓治療，改善心功能；③同時給予平喘、改善循環、提高免疫力等藥物。

利尿劑的使用情況：入院當天開始予靜滴托拉塞米40mg/天，水腫見好轉。1周后將劑量調整為20mg/天，患者水腫出現反復，后又將劑量調整為40mg/天。用藥3天患者水腫未見好轉，且出現腹部腫脹，遂將靜滴托拉塞米40mg/天改為靜滴呋塞米40mg/天，患者水腫減輕。用藥3天后患者水腫基本消失，故繼續靜滴呋塞米40mg/天至出院。

病例分析

患者在使用利尿劑的過程中，出現了水腫反復，遂將利尿劑的劑量調整為原劑量（原劑量即為日使用最大量）仍不能改善患者的水腫狀況。考慮該患者在使用利尿劑時出現了利尿劑的耐藥現象。將托拉塞米換成呋塞米，調整用藥方案后患者的水腫明顯緩解，說明調整后的用藥方案有效。

利尿劑抵抗

利尿劑抵抗是指在減輕水腫的治療目標尚未達到時，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態。其在心衰患者中的發生率約為1/3，在慢性嚴重心衰或長期應用利尿劑的患者中最為常見，且利尿劑抵抗患者近期及遠期死亡率均會明顯增高。

其他定義包括：①慢性心衰患者，每天使用呋塞米80mg以上仍然持續性水腫；②鈉排泄分數＜0.2%；③呋塞米160mg口服，每天2次，鈉排泄量＜90mmol；④靜脈使用袢利尿劑時，體重不減少或不出現液體負平衡。

如何應對抵抗

• 針對具體原因處理急性腎損傷，并注意嚴格控制患者的液體和鈉攝入量。

  
  

• 停用影響利尿劑作用的藥物，如非甾體類抗炎藥。

  
  

• 增加袢利尿劑的劑量或更換袢利尿劑種類

  
  

  慢性心衰患者利尿劑的藥物動力學、藥效學會隨著患者的病情發展產生變化，并伴有一定程度的腎功能損害，適當增加利尿劑劑量是很好的代償方法。另外，如果正在使用的袢利尿劑效果不佳，也可以更換袢利尿劑種類，布美他尼和托拉塞米的生物利用度更好。

  
  

• 改變袢利尿劑的給藥方式

  
  

  將口服利尿劑改為靜脈利尿劑通常在急性心衰患者中可以改善利尿效果。這是因為重度心衰時，通常合并存在胃腸道淤血，而靜脈注射避免了藥物在腸道的吸收。袢利尿劑作用時間短，間歇性給藥會導致鈉潴留反彈，持續靜脈輸注可防止利尿后鈉潴留的發生，對中重度心衰患者是一種合適的方法。

  
  

  持續輸注呋塞米的劑量為3~200mg/小時，大部分患者所用劑量為10~20mg/小時，或布美他尼0.5mg靜脈注射后繼以0.5mg/小時連續輸注。

  
  

• 聯合使用其他類型的利尿劑

  
  

  當單獨應用袢利尿劑效果不佳時，可在此基礎上加用噻嗪類利尿劑和/或螺內酯。噻嗪類利尿劑是最常與袢利尿劑聯用的藥物，包括氫氯噻嗪（25~100mg/天）、氯噻酮（500~1000mg/天）、美托拉宗（2.5~10mg/天）等，聯用效果可能優于袢利尿劑劑量翻倍。

  
  

  聯合用藥需注意血容量不足和電解質紊亂的發生，應注意觀察患者情況的變化和定期復查電解質。

  
  

• 聯用改善腎血流的藥物

  
  

  對于血壓偏低的心衰患者，在常規利尿劑治療的基礎上，可短期應用小劑量多巴胺（2~5μg /kg/min）；血壓正常者可聯用小劑量靜脈硝普納或硝酸甘油，常規治療后若心衰癥狀仍不能改善，可聯用重組人利鈉肽。

  
  

• 高滲鹽水聯合利尿劑

  
  

  高滲性鹽水聯合利尿劑曾作為一種改善利尿的方法。這種方法可以動員血管外液進入血管內，進而增加心輸出量、腎血流量，促進體內多余的液體排出。

  
  

• 超濾

  
  

  近年來，外周靜脈-靜脈超濾成為心衰并利尿劑抵抗患者替代袢利尿劑治療急性心衰的有效方法，可快速清除更多的容量負荷和鈉鹽，減少水鈉潴留，能使患者盡快出院和減少再住院次數。

  
  

  但對于靜脈通路不佳、血液高凝狀態、低血壓、晚期腎疾病、心源性休克和需要正性肌力藥物維持的患者，一般不適用于超濾治療。因此，目前指南推薦超濾治療僅用于初始藥物治療無效的患者。