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降脂藥他汀類使用的注意事項

2020/4/2 15:28:46來源:中國社區醫師雜志作者:高麗麗

降脂藥他汀類可減少膽固醇的合成,并降低血清TC、LDL-C及輕度降低血清TG、VLDL水平,輕度升高HDL-C水平,且有保護血管內皮細胞、抗氧化應激、延緩斑塊進展、穩定粥樣斑塊和抗炎等作用。


臨床可用于高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥、動脈粥樣硬化性心血管疾病等。


目前他汀類有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。



他汀類的服用時間


一般半衰期較短的他汀類如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制劑可睡前給藥,因人體內源性膽固醇主要在夜間合成,這些他汀類可在夜間TC合成高峰時達到藥物的濃度高峰。而半衰期長的他汀類如氟伐他汀鈉緩釋片、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀,可每天固定任意時間服用。


另外,親脂性他汀類如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀,易透過血腦屏障,引起中樞神經系統興奮,可致失眠、頭痛、抑郁等癥狀,進而致睡眠障礙,從而影響夜間入睡。


睡眠障礙者若使用他汀類,可選用半衰期長的親脂性他汀如阿托伐他汀、匹伐他汀早上服用,以減少對夜間睡眠的不利影響。也可選用半衰期長的、水脂雙溶性的他汀類如氟伐他汀緩釋制劑,其對睡眠影響較小,可早上服用。


他汀類的新發糖尿病類效應


他汀類可引起胰島素分泌減少,并增加外周胰島素抵抗,可誘導肌肉疲勞和降低肌肉能量而使能量消耗減少,進而長期服用他汀類有增加新發糖尿病的風險,主要表現為空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高、新發糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。


他汀類都有這種風險,親水性他汀和親脂性他汀在新發糖尿病上并無差異,為他汀類的類效應,其與大劑量他汀類的使用、年齡、性別、空腹血糖升高、甘油三酯增高、BMI>30kg/m2、新發糖尿病或糖耐量異常及合并有高血壓密切相關。


他汀類對心血管疾病的總體益處與新發糖尿病風險之比是9:1,即他汀類對心血管疾病的保護作用遠大于新增糖尿病的風險。因而,若他汀類對血糖產生的不利效應相對較小(平均增加0.3%或更少),可調整他汀類的治療方案;若在他汀類治療過程中確診為糖尿病,應減輕體重、合理飲食,必要時服用降糖藥。


他汀類與消炎藥的是是非非


從他汀類的藥動學特點來看,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀經肝CYP3A4代謝;氟伐他汀主要經CYP2C9代謝;瑞舒伐他汀90%以原形排泄,約10%經CYP2C9代謝;普伐他汀不通過CYP3A4代謝,主要經葡萄糖醛酸化途徑代謝;匹伐他汀不通過CYP3A4代謝,極少部分經過CYP2C9代謝。


從消炎藥的特點來看,消炎藥準確來說應是抗菌藥,如抗細菌藥、抗真菌藥。


抗細菌藥如大環內酯類克拉霉素、紅霉素、泰利霉素,抗真菌藥如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑等,均是CYP3A4抑制劑,合用可顯著減慢他汀類的代謝,增加橫紋肌溶解的風險。


此外,抗真菌藥如氟康唑、酮康唑、伏立康唑也是CYP2C9抑制劑。因此,服用他汀類不能吃抗菌藥。


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他汀類在不同類型肝病中的選用


通常下列人群可正常使用他汀類治療:①孤立性膽紅素水平升高,無臨床肝病或并發癥證據,且血清ALB濃度正常者。②孤立性GGT水平升高者。③氨基轉移酶水平輕度升高(<3×ULN)且可歸因于非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)或遺傳性原因者。


他汀類慎用于慢性乙型肝炎或代償性肝硬化者。在丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝移植、原發性肝癌者中,他汀類的安全性還缺乏更多的臨床證據,因此慢性肝病者是否使用他汀類仍需慎重選擇。


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